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【论坛总结】|扑朔迷离的肺部感染—1例弥漫性泛细支气管炎的探讨

2017-07-04  博爱小医师

作者简介

主讲人:史志华

怀化市第一人民医院;

临床药学研究室主任;

副主任临床药师;


个人经历:

湖南省抗菌药物合理应用专家库成员、湖南医药学院《临床药物治疗学》教研室秘书、怀化市临床用药质控中心委员、怀化市临床药学专业委员会委员、怀化市药学会常务理事、怀化市药事管理与医院药学专业委员会理事。

从事临床药学工作10余年,长期参与临床药学查房、会诊,擅长感染性疾病及消化系统疾病药物治疗。


药师论坛





1、老师,病例中用于扩张支气管,改善高气道反应的药物有好几种,是否存在重复用药?

答:病例中所涉及的药物作用机制不一样,应该不能算作重复用药。


2、史老师好,有结构性肺病的患者看到药敏报告铜绿时是否需要和微生物实验室确认了解下是不是黏液性PA啊?

答:对于结构性肺病,我们觉得铜绿感染确实有可能存在粘液性铜绿的可能性,有些也不一定是粘液性铜绿导致的感染,但是如果我们治疗效果不太理想的情况下,有必要跟实验室确认一下,是否是粘液性铜绿导致的感染,粘液性铜绿的耐药性更强,清除更加麻烦,可能要联合用药,才能有一个好的治疗结果。


3、既往感染结核,抗体和Tspot也会阳性,光凭这些抗结核治疗证据是不是不太够?

答:确实是的,继往感染结核的患者结核抗体和Tsp0t会阳性,但要结合影像学等情况具体分析,临床对于考虑肺部感染的患者,抗细菌性感染效果不理想,结核抗体和Tsp0t会阳性,影像学符合肺结核特征的会诊断性抗结核治疗。对于我们这例病人有可能是弥漫性泛细支气管炎的前期症状。


4、老师,您刚刚说停氨溴索是什么原因?

答:主要是对于我们弥漫性泛细支气管炎的患者的话,他本来就存在高分泌性,但是氨溴索它本来是一个促泌剂,他会导致支气管分泌粘液增加,这样对于我们治疗弥漫性泛细支气管炎是不利的,所以我们考虑停用了。。


5、老师大环内酯类药物造成听神经损伤,是什么原因?第1次听到。

答:对于阿奇霉素导致的听神经损坏,主要是大环内酯类药物他可能导致听神经前庭功能损害,导致听力下降,之前也有文献报道。


6、关于糖皮质激素在呼吸道疾病的使用,老师能不能再深入谈谈到底哪些具有适应症,哪些没有适应症,我院呼吸科使用还是比较广泛,但又不知道怎么去规范?

答:对于我们呼吸科来说很多疾病都用到糖皮质激素,包括我们哮喘、慢阻肺、IDSA、间质性肺病,肺结节病、变态反应性的曲霉病、肺结核毒性症状等都会用到,但是对于病毒性肺炎,不建议用糖皮质激素,有循证研究表明对于病毒性肺炎用或不用糖皮质激素,患者预后无显著性差异,相反会导致感染、股骨头坏死风险增加,非典时期糖皮质激素大量应用对我们来说就是一个沉痛的教训。包括一些我们没有确诊的肺部间质性改变,也是不太提倡糖皮质激素的,因为像支原体感染、少数真菌感染影像学也表现为间质性病变。另外,即使有适应症,我们也需要评估患者的免疫状况,如查CD4、CD4/CD8,因为糖皮质激素有抑制免疫作用,我们在治疗时需追求整体平衡。


7、老师。氨溴索稀释痰液会造成痰多吗?

答:氨溴索对于痰液分泌的影响还是比较大的,包括临床有些咳嗽的病人,在没有停用氨溴索的时候,痰比较多,这个时候只要不是脓痰痰,而只是一些比较稀的痰,我们停用氨溴索,痰量会一个明显的减少。我们之前在临床也碰到类似情况,有些患者感染已控制,仍使用大剂量氨溴索,稀痰较多,停用氨溴索后痰就明显减少了。


8、老师您好,茶碱类药物副作用较大,血药浓度需要监测,为什么临床上使用率很高,大多数病人也没有进行一个血药浓度的监测。

答:氨茶碱,临床副作用确实比较大,特别是与其他药物同用的时候,引起的不良反应比较大。特别是和氟喹诺酮类药物合用引起心率加快等其他不良反应。氨茶碱对呼吸道治疗有独特的疗效,可以缓解支气管痉挛,改善通气。对于小剂量应用未合用导致血药浓度升高药物时,不需密切监测,在冲击治疗或者大剂量治疗的时候,就需要监测氨茶碱的血药浓度,避免中毒导致的其他不良反应的发生。


9、好少遇到这种病例,确诊也是不容易,我们医院没有开展这类活检。

答:活检较少,需胸腔镜或胸部小切口肺活检,毕竟是有创操作,患者一般很难接受。临床主要依据临床症状,病史及影像学,肺功能来诊断。对于只有临床症状、鼻窦炎病史、影像学有类似特征的患者,也可以用小剂量14环大环内酯类药物诊断性治疗。


10、对于这例患者咳嗽这个症状治疗过程中需要使用镇咳药吗?

答:对于弥漫性泛细支气管炎,它的临床症状表现为咳嗽、咳痰,活动后气促。所以咳嗽咳痰是要用止咳药的,但是一般不建议用中枢性止咳药,因为病人处于高分泌性,痰液比较多,如果用中枢性止咳药,抑制痰液咳不出来,形成痰痂,不利于症状的改善,也不建议使用有促泌功能的化痰药。


11、有确诊为泛支气管炎使用大环内酯类抗菌药可以静脉给药吗?还是一直采用口服治疗?

答:一般口服即可,对于口服不方便的可以静脉用药。


12、儿科喘息型支气管炎99%使用甲泼尼龙静脉用药,包括特布他林雾化液和布地奈德雾化液。如何使用是合理?

答:对于喘息性肺炎可以用糖皮质激素,但一般首选雾化给药,增加雾化次数,最多可以每日4次雾化,疗效不好的可以静脉用药。


13、脓痰用氨溴索,稀痰不用,氨溴索是化痰的不是减少痰分泌的,可以这样理解吗,这样的话临床氨溴索还是存在滥用误区的。

答:是的


14、那这样的话还是用中药止咳了。

答:也不一定,没有促泌作用的其他化痰止咳药是可以的。


15、14年入院诊断慢阻肺后使用头孢美唑应该是一代头孢,合理吗?老师。

答:头孢美唑是头霉素类,相当于二代 抗厌氧菌作用。


16、如果症状好转,可以出院,那出院带药需要长效胆碱能抑制剂吗?为什么不选用选择性β2激动剂?

答:最主要是循征证据,胆碱能受体报道的文献多一些,而且对痰液减少有明显的作用,所以选择长效胆碱能抑制剂多一些。当然选择性β2激动剂也可以选用,可以扩张支气管,改善临床症状,只是选择胆碱能抑制剂多一些。


17、阿斯美您怎么看,这个药止咳不错。

答:阿斯美是一个复方制剂,它是甲氧那明、那可丁、氨茶碱、马来酸氯苯那敏组成,主要用于支气管哮喘和喘息性支管炎等,里面主要是一些舒张支气管和抗组胺受体的药物,对喘息性哮喘更加适合,对痰液比较多的咳嗽效果相对差一些。


18、氨溴索促泌作用对痰稀薄呼吸困难的患者不利,大气道炎症不受影响吧,老师。

答:是的


19、氨溴索临床应用很多,这个和浓痰有关?那对乙酰半胱氨酸怎样,临床怎么选择?

答:两个都可以导致粘肽断裂而稀释痰液,但氨溴索有促泌作用,而乙酰半胱氨酸没有。


20、如果容易复发,那可以长期低剂量预防性用大环内酯类吗?

答:预防目前没有文献表明可以减少发病率。但复发后再次使用14环、15环大环内酯类药物仍然有效。


21、头孢美唑是一代头孢?是头霉素类!

答:是头霉素类,相当于二代,有很好抗厌氧菌作用。


22、肺炎的话如何使用氨溴索?

答:有脓痰或痰不易咳出使用。


23、那就是针对粘液痰是可以选择乙酰半胱氨酸来祛痰治疗?

答:是的


24、门诊处方开具地塞米松,诊断为上呼吸道感染,是否干预?

答:诊断上呼吸道感染应用地塞米松肯定不对的,但对于门诊处方,提供信息较少,需排除其他情况。


25、您对中药类止咳祛痰药怎么看?感觉只是普通感冒合并咳嗽痰多症状时用的多,对于一些感染相关疾病合并这类症状时,除了抗感染治疗,肺部护理外,建议口服这类药吗?

答:中药止咳药也有不同的类型,如桔梗等主要用于干咳,但肺力咳等化痰止咳的,苏黄等有扩张支气管的作用,应用也有取向性,对于感染咳嗽针对症状选择合适的中药止咳药是可以用的。


26、化痰药使用还是需根据具体情况,呼吸困难,哮喘没缓解时候不用,可以这样理解吗?

答:不完全正确,化痰药使用确实需根据患者具体情况,具体分析,选择合适的止咳药。但对于呼吸困难、哮喘没缓解患者痰多,有伴随咳嗽症状,也需要使用化痰止咳药。


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