杨峰|既立其真，更穷流变——“血络”考论

乐山有大佛 2017-07-06

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作者简介：杨峰，青年中医学者，中国中医科学院针灸研究所副研究员。

对古代医学文献中的血络概念进行详细考察，研究表明，其本义指称病理状态下出现于体表的有颜色、形态变化的络脉（血管），《内经》注家多将之理解为“皮部络”“浮络”，提示“血络”已然从《内经》中对于病理状态的描述转而具备一定的生理性、理论构建性意味的概念，后世其他医家在“血络”的理解上显得复杂不少，且他们的理解都是基于对“血络”的运用而产生的，如西学东渐时期的王宏翰、力倡“久病入络”的叶天士等。就“血络”概念的历史变迁而言，在概念本义的解释方面，并未有太大的变化；在概念的运用层面，则变化较为明显，在不同的维度均有延展，由此彰显了“血络”概念丰富的学术内涵。这提示，厘清概念内涵，明确针灸理论范畴，对于正确认识与传承针灸理论有极其重要的意义。

血络，《内经》（《灵枢》^[1]《素问》^[2]）中多处论及，《灵枢》尚有一篇名为《血络论》，其重要性可见一斑。血络不仅在针灸理论体系中较为重要，而且在中医学理论范畴中也是较为常用的，甚至可见于现今一般社会用语的表达之中。因此，其重要性和复杂性不言而喻，对之进行学术梳理也是相当必要的。本研究通过古代医学文献中血络的考察，力图彰显其概念之本义，呈现其含义演变之轨迹。

1《内经》“血络”本义

血络，从字面意思来看，当指一种络脉。《内经》提及血络之时，绝大多数是有关针刺的论述。与血络一样，血脉在《内经》中也是较常见的、极重要的概念。不同的是，血脉不仅仅见于《内经》，而且在早期非医文献中也是较为常见的。从笔者所见材料来看，早期非医文献中并无“血络”这一概念，可以确定的是，“血脉”是早期描述人体组织的用语之一，无论是作为医学术语还是一般社会用语，均是如此。出土简帛经脉文献中，并无“血脉”之名，出现的是“某某（阴阳）脉”，这可视为对脉的认识深化的结果。在早期医学的发展过程中，从普遍而笼统意义上的“血脉”概念到以阴阳（或部位）命名的“某某脉”，不仅仅是表述用语的变换，而且还标志着经脉理论的基本构建。《内经》中所出现的经脉、络脉、孙络等即是经脉理论构建后的产物。然而，“血脉”并未退出历史的舞台，在《内经》中依然可以看到它的广泛使用。

从早期非医文献及医学文献来看，“血脉”这一概念出现的语境大致可以分为两种。其一，表述生理性（构建性）意味的语境，即血脉用于描述人体的生理组织，其后多有表示功能状态特点的词语修饰，多用于理论性论述或概念性表述，基本不具有实指性意味。如：《吕氏春秋》之“血脉壅塞”^[3]44“血脉欲其通也”^[3]729，这种情形在早期非医文献中较多。其二，表述治疗、诊察性（实指性）意味的语境，即血脉用于指称临床治疗、诊察部位，多与表达治疗行为、诊察行为的词语连用，具有实指性意味。如《灵枢·九针十二原》云：“血脉者，在腧横居，视之独澄，切之独坚。”《素问·缪刺论》云：“刺足内踝之下，然骨之前血脉出血”。

《内经》中的血络基本属于上述第2种情形，且大多作为针刺部位。《灵枢·热病》《灵枢·癫狂》论述的是针刺治疗各种疾病，其所刺之血络，从部位而言，多位于下肢足经，以腘中为甚，这可能与特定疾病取穴有关联；从针刺要求而言，多要达到“出血”“去血络”，这是在临床针刺中所体现的血络的特点。

当然，血络不仅仅见于临床针刺中，而且在一些理论性论述中亦可见。《灵枢·邪客》认为，两肘、腋、髀、腘合称八虚之处，乃“真气之所过，血络之所游”。临床针刺常取腘中血络即是其证，但应当明确的是，据《灵枢·邪客》所论，血络部位特点并不局限于腘中，其他几处亦常见。《灵枢·禁服》中黄帝歃血而传于雷公的一段话是：“凡刺之理，经脉为始，营其所行，知其度量，内刺五藏，外刺六府，审察卫气，为百病母，调其虚实，虚实乃止，泻其血络，血尽不殆矣。”这段话从开头至“内刺五藏，外刺六府”亦见于《灵枢·经脉》（作“制其度量，内次五藏，外别六府”）。显然，其所论针刺之理极为重要，否则不会采取歃血传授的方式，其中针刺有两种情形，一是“调其虚实”，一是“泻其血络”，且对后者还有特殊要求，即“血尽不殆”，这与《灵枢·寿夭刚柔》之“尽出其血”、《灵枢·经脉》之“血尽而止”、《灵枢·热病》之“尽刺其血络”是一致的。此外，《灵枢·禁服》中人迎寸口脉诊之后的针灸治则内容中亦有“代则取血络且饮药”“代则取血络而后调之”的论述，这显然就是此篇篇首黄帝传于雷公那段“刺之理”中的“泻其血络”的体现。关于《灵枢·禁服》与《灵枢·经脉》之间的密切关联，相关研究早已指出^[4]70，此不赘述。此处想要特别说明的是，将《灵枢·禁服》与《灵枢·经脉》中的针灸治则的内容相比，不难发现，前者中的“紧痛则取之分肉（紧则先刺而后灸之），代则取血络且饮药（代则取血络而后调之）”，在后者中并未出现，取而代之的是“热则疾之，寒则留之”，其余内容则相同。一般认为，《灵枢·经脉》受《灵枢·禁服》影响较大，不仅在若干内容上有相同之处，而且《灵枢·经脉》篇首“禁脉（当为“服”字之误）之言”^[4]70亦可证明此点。但是，针灸治则中的“紧、代”两种情形并未被《灵枢·经脉》所采纳，这可能与此二者自身的特点有关。与脉诊“虚、实、陷下、不盛不虚”所采取的“泻之、补之、灸之、以经取之”相比，“紧、代”所采取的“取之分肉、取血络”在部位和治法上有明显的区别。从治法来看，一是补泻针刺及灸法，一仅略为“取”；从部位来看，一是所谓“之”（实则代指经脉），一是分肉、血络。显然，经脉与分肉、血络判然有别。基于这一点，或许能够解释为何《灵枢·经脉》舍弃“紧、代”。可以设想的是，《灵枢·经脉》在完成经脉理论体系构建之时，参考了《灵枢·禁服》等文献，但《灵枢·禁服》是较早期的文献，其中不免针刺经脉、分肉、血络等内容混杂，这其实也是早期针灸临床之特点，至《灵枢·经脉》构建理论性较强的经脉体系之时，为了突出经脉理论，将《灵枢·禁服》针灸治则中的“紧、代”内容舍去，因为“紧、代”所取之“分肉、血络”与经脉不符。其实，从临床来看，这种舍弃并没有多大的意义，但从理论构建的角度而言，经脉理论却因此达到高度的体系化。

《灵枢·九针十二原》中有一段内容：“凡用针者，虚则实之，满则泄之，宛陈则除之，邪胜则虚之”，与《灵枢·禁服》《灵枢·经脉》相比，虽然“虚则实之，满则泄之”与“盛则泻之，虚则补之”在文字表述的意思上是相同的，但《灵枢·九针十二原》显然较为简略。至于“宛陈则除之”，《灵枢·小针解》解释为“去血脉也”，《素问·针解》解释为“出恶血也”，均与血有关。与《灵枢·禁服》《灵枢·经脉》一致的是，《灵枢·九针十二原》不仅包含虚实补泻针法，还有专门对针刺血脉或放血的方法。尽管“去血脉”“出恶血”与“取血络”“泻其血络”文字表述形式有所不同，但本质一致。“血脉”与“血络”一字之别，从时间上来看，“血脉”显然要早于“血络”，毕竟“络”用于指称人体是相对“脉”较晚的。但从表达的意味来论，用针者需注意的“去血脉”与“泻其血络”“取血络”是相同的，只是“络”的概念出现以后而产生的专业术语分化、特指现象。可见，针刺“泻、取血络”是早期医学中极其常用的一种方法，只是后来在《灵枢·经脉》经脉理论体系化建构中被人为去除了。

虽然，有关针刺“血络”的方法并未纳入到经脉理论体系化的构建之中，但它并未“销声匿迹”。实际上，《内经》中多处记载治疗具体疾病时针刺“取血络”，表明这种方法在临床实践中依然有效，并广泛使用。从临床诊疗过程来看，对于血络的诊察显然要先于针刺，《内经》对此亦有表述。

在专门论述血络的《灵枢·血络论》中，岐伯解释完刺血络而产生的诸种情形后，黄帝紧接着的发问是“相之奈何”，即如何诊察（血络），岐伯的回答是：“血脉者，盛坚横以赤，上下无常处，小者如针，大者如筯，则而泻之万全也。”从整篇的文意来看，黄帝所问当为“血络”，岐伯所答则是：“血脉”，显然此处两个名词当可互指，这在早期医学的名词术语表述中是较常见的。从岐伯所答可见，诊察还是较为全面的，颜色为赤色，质地较为坚硬，形态有大小之别，位置分布并不固定。这种诊察方法并不仅见于《灵枢·血络论》，《内经》其他篇章中亦有论述。《灵枢·九针十二原》阐述“持针之道”时，指出要“审视血脉”，方能“刺之无殆”，并特别对“血脉”做出解释：“血脉者，在腧横居，视之独澄，切之独坚。”这与《灵枢·血络论》的诊察是基本相同的，有形态、质地、颜色的描述，而且还指出其分布在腧穴的部位，这比《灵枢·血络论》的“上下无常处”更为具体，在临床诊察中也易于探寻。此外，《灵枢·论疾诊尺》与《灵枢·经脉》对于血脉（血络）的诊察则是专门从颜色的角度来论述的：

鱼上白肉有青血脉者，胃中有寒。

诊血脉者，多赤多热，多青多痛，多黑为久痹，多赤、多黑、多青皆见者，寒热。（《灵枢·论疾诊尺》）凡诊络脉，脉色青则寒且痛，赤则有热。胃中寒，手鱼之络多青矣；胃中有热，鱼际络赤；其暴黑者，留久痹也；其有赤有黑有青者，寒热气也；其青短者，少气也。凡刺寒热者皆多血络，必间日而一取之，血尽而止，乃调其虚实。（《灵枢·经脉》）

两者对比，不难发现其所论基本一致，只是《灵枢·论疾诊尺》之“血脉”在《灵枢·经脉》中变成“络脉”。可见，无论是血脉还是络脉，就这两处文献所论而言，其所指为一，只是名词术语使用不同而已。从历史的角度来看，血脉的出现要早于络脉。再具体到这两处文献，《灵枢·经脉》标志着经络理论体系的构建，而这段有关诊察络脉的内容正是在论述十五络脉之前，阐释经脉与络脉的区别时提出的。络脉与经脉最大的区别是络脉是可见的，从颜色上可以诊察、判断各种病情。因此，可以认为，此处诊察络脉的内容来自早期对于血脉诊察的描述，在经络理论体系化的过程中，将原本观察到的血脉在概念层次上进一步细化为络脉，具体临床观察所见并未改变。此外，《素问·皮部论》《素问·经络论》所论络脉色诊内容与《灵枢·经脉》基本相同，应当也是经络理论体系构建过程中对早期血脉色诊内容的继承，而且《灵枢·经脉》还在此基础上提出了“血络”的概念。据其原文，络脉颜色不同所主病情亦不同，颜色大致有青、赤、黑之别，如果三色皆见者即为寒热，其针刺当“皆多血络”。那么，这段原文中前为“诊络脉”，后为“刺血络”，络脉与血络之区别何在?从概念涵盖范围而言，络脉显然大于血络，就此处内容而言，血络应当是指称那些在体表被诊察到的病理状态下的络脉。《灵枢·经脉》对于针刺血络亦要求“血尽而止”，这与前文所述的“泻血络”“去血络”“尽出其血”“血尽不殆”是一致的。

血络不仅与血脉、络脉相关，而且还与皮部相涉。《素问·缪刺论》云：“有痛而经不病者缪刺之，因视其皮部有血络者尽取之，此缪刺之数也。”但《素问·皮部论》并未提及血络，只言“部中有浮络”，也有相应色诊的内容，与《灵枢·论疾诊尺》《灵枢·经脉》相比，增加了黄白二色，显然这是受五行学说的影响，其也将5种颜色俱见的情况定为寒热，这也是受赤、黑、青三色俱见为寒热的影响。既然《灵枢·经脉》认为“刺寒热者皆多血络”，那么，《素问·皮部论》“寒热者”亦当为其所指之血络，这也就是《素问·缪刺论》言“皮部有血络者”的原因。至于浮络，其概念所指的意味是生理性层面上的，具有理论构建性的作用，是整个经络理论体系中的一部分。而血络如前所述则是对病理状态下出现于体表的络脉（浮络）的指称，临床是可见的，因而有具体的色诊方法，同时还是在体表可触及的，故有坚、横之谓。其治法便是针刺相应血络，出其血即止。

此外，《内经》中还有一些与血络密切相关的概念，如“结络”。《灵枢·阴阳二十五人》：“黄帝曰：刺其诸阴阳奈何?岐伯曰：按其寸口人迎，以调阴阳，切循其经络之凝涩，结而不通者……凝涩者，致气以温之，血和乃止。其结络者，脉结血不和，决之乃行。”显然，凝涩与结而不通是切循经络所感知的两种状态，从严重程度来看，前者轻于后者；从结络的“脉结血不和”来看，与《灵枢·血络论》之“盛坚横以赤”、《灵枢·九针十二原》之“切之独坚”是基本一致的。关于结络的治疗“决之乃行”，也是与血络的治疗“泻之万全”“泻其血络”一致的，只是表述方式略有差别而已。至于《灵枢·官能》之“结络坚紧”、《素问·三部九候论》之“索其结络脉，刺出其血”、《素问·刺腰痛》之“郄中结络如黍米，刺之血射以黑，见赤血而已”，无论是从结络的形态描述来看，还是对结络的治疗而言，均与血络基本相同。这表明，这两个概念的本质所指是相同的，都是对临床病理现象诊察的描述，只是在表述方式上有所区别而已。相比而言，结络所指范围可能较为局限，特指那些体表络脉中血结状态较为严重的情形，这一点可以从《灵枢·阴阳二十五人》之“凝涩”“结络”两种情形的描述中得知。而血络所指则较为广泛，可以涵盖结络所指，同时也包括那些程度较轻的情形，如《灵枢·血络论》之“小者如针，大者如筯”便包括了两种情形。

2《内经》注家对“血络”之解释

关于“血络”与“皮部”“浮络”的密切关联，在《内经》注家的注释之中得到较为普遍的关注，这大概与经文“因视其皮部有血络者尽取之”的影响有关。杨上善指出，“缪刺之处皮部络邪血，皆刺去之”^[5]145，很明显其将“血络”解释为“皮部络”。马莳认为“血络者，病之可见者也”^[6]26⁶，虽然没有直接点出上述的关联，但所谓“可见者也”间接表明其也是基于外部的角度理解的。楼英通过辨析诸络之不同而阐释“血络”所指，将络分为“十五络”“缪刺之络（大络）”“血络之络，及皮肤所见或赤或青或黑之络”^[7]125，从深浅的角度认为“血络至浅”，虽然并未将“血络”等同于“皮部络”，但已将两者视作同一部位层次，即均处于最浅表之处，无论从文字表述还是意义实质上已然暗含与“皮部”“浮络”的密切关联。其后的张介宾显然亦持类似见解，将“血络”解释为“浮浅之络”^[8]725，认为“皮部有血络者”的病机为“邪在皮肤孙络”^[8]711。值得注意的是，其注释中引入了《内经》中的一个概念“孙络”，这在注家中较为少见。《灵枢·脉度》：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”显然，孙络是《内经》经络理论体系的组成概念之一，具有生理性的、理论构建性的性质。此处用“邪在皮肤孙络”的形式来注解“血络”，表明张介宾将后者视作一个病理性的概念，并不具有理论构建的性质。这一细微的认识，在其他注家那里并未得到足够深入的觉察。张志聪对于《内经》中多处的“血络”大多有明确的解释，如“皮肤络脉”^[9]305“浮络”“皮络”^[9]132“外之络脉孙络，见于皮肤之间”^[9]304“从皮肤孙络而入于大络，故因而视其皮部血络”^[10]。不难看出，虽然其具体表述有别，但基本含义一致，仍然继承了之前注家所重视的与“皮部络脉”“浮络”的密切关联，而且张介宾对“孙络”的关注亦被采纳。此外，张志聪的注释还有一个显著的特点，即注重将“血络”纳入机体气血运行内外运行之生理次序和疾病传变的次序中讨论，如“此总结血气之外内出入，相得而和合者也。自外而内者，从皮肤渗于孙脉络脉，而内溢于经。自内而外者，从脏腑之阴而出于经，从经脉而外注于络脉皮肤。外内之相得也”^[9]306，“络脉络于皮肤之间，乃气血之交会，故视其血络，尽泻其血，则邪病不致传流于经脉脏腑，而成危殆之证矣”^[9]348。虽然张志聪对于“血络”含义的解释并未有明显的变化，但从概念运用的层面及意义的理解角度而言，逾越了以往所彰显的病理性质，隐然有了生理性、构建性的意味。如其注“久痹者，风在血络”，这与张介宾“邪在皮肤孙络”的表达方式完全相同，而且还将病邪具体为风邪。“血络”在这里显然已经与“孙络”一样被当作人体生理结构中的一个具体层次，只是这一层意义张志聪并未明言，而是被隐含于具体的运用之中。医家对于经文的理解有时还体现在临床记载之中，如《医学纲目》记载一老妇人头痛的针灸医案，即是“因视其手足有血络，皆紫黑，遂用三棱针尽刺出其血，如墨汁者数盏，后视其受病之经灸刺之，而得痊愈”^[7]283。其所取“血络”的位置并非头部，而是手足，这提示病症部位并不一定是“血络”所出现的位置，“血络”在临床上需要诊察才能发现。楼英还引述《灵枢·寿夭刚柔》原文“久痹不去身，视其血络，尽出其血是也”，对此医案进行理论说明。这体现的是有关“血络”的理论认识在针灸临床当中的运用。

尽管如前所述“血络”与“血脉”有别，但在某些医家的注释之中，两者有时俨然等同。如对于《灵枢·邪客》“血络之所游”，马莳径直以“血脉之所游”^[6]344注之，张志聪稍加解释为“言神气从血脉而游于机关之室。”^[9]483如对于《素问·调经论》“视其血络，刺出其血，无令恶血得入于经”，杨上善注解为“刺去血脉，遂无令恶血入经中”^[5]157。据经义来看，针刺对象当为血络，而杨注则是血脉，显然杨上善已将此处的血络理解为血脉。其实，《灵枢·血络论》论述“血络”诊察时，便是用“血脉”代之。这表明，“血脉”概念的涵盖范围广于“血络”，考虑到古代医学概念术语区别不甚严格的情形，用“血脉”替代“血络”是可以理解的。

日本医家丹波元简所著《素问识》大多引述各家注释，间或加以评判，对于“血络”并无专门解释，只在评述其他经文的注释时有所涉及，却显示出其理解与运用上的新意。对于“膻中”的解释，针对有些医家认为“膻中即心包络”，丹波元简断然否定，并对“膻中”“心包络”进行辨析，指出“膻中则无形之宗气，心包络则包心之血络”，认为两者“岂可概而为一乎”^[11]67。据“包心之血络”可知，此处“血络”并无《内经》中所表达的体表可见、可感的意味，而是在一定程度上与西医解剖学的心脏大血管类似。丹波元简如此运用“血络”的内在思路恐怕是基于“血络”是呈现充血状态的络脉这一层的意义，无论是《内经》的体表充血络脉，还是其所认为的包心的充血络脉，都含有充血的意味。正是因于这一共同点，才将“血络”的运用扩展至体内（心包）。这是特定语境下的解读，对于后世并无多少影响。

另一处间接体现丹波元简对“血络”的理解体现于对“八溪”的解释^[11]78。丹波元简颇为认同张介宾，即“手有肘与腋，足有骻与腘也”，指出“盖溪者，筋骨罅隙之谓”。很明显，张氏的解释来自《灵枢·邪客》“八虚”之说，其也引述了此篇相关原文。关于这个解释思路，丹波元简是认同的，而且由“溪”字他还引出了王充《论衡》一句话以资佐证，即“投一寸之针，布一丸之艾，于血脉之溪，笃病有瘳。”可见，他将“八溪”等同于“血脉之溪”，而“八溪”即是“八虚”，据《灵枢·邪客》，“八虚”乃“血络之所游”。由此推断，“血脉之溪”之意义当等同于“血络之所游”。因此，虽然丹波元简既未针对“血络”解释，亦无“包心之血络”那般有新意的运用，但从其对其他注家的态度以及对于其他文献的引用，可窥其对于《灵枢·邪客》“血络”的理解，即“血络”同于“血脉”。尽管这样的理解未必符合经文原旨，但至少从一个侧面反映了丹波元简（后世医家）对于“血络”“血脉”及其相互关系的理解，以及对于非医文献相关记载的态度，因而自有其学术价值。

3西医东渐对“血络”理解的影响

西医东渐时期，受西方传入医学知识影响的一些中医医家在理解和使用“血络”时较以往有显著不同，王宏翰所著《医学原始》即是其例。《医学原始》中多次提及“血络”，且多与“脉络（经）”并提。王宏翰接受了不少西医学知识的影响，如《医学原始》云：“脉络大根生于心”^[12]131，在《人身图说》^[13]为：“脉络于心左边之穴发为带。”不难看出，“脉络”即指西医之动脉。“脉络（经）”与“血络”的区别主要在于，“脉经之血运行周身于血络之下者不可见”^[12]129-130，即“血络”是可见的，“脉络（经）”不可见，故此处“血络”当指西医之静脉。显而易见，这里王宏翰将西医静脉术语用中医学血络一词予以替代。与《内经》中将“血络”指称临床体表诊察所见的小血管不同，王宏翰所谓的“血络”（即西医静脉血管）是生理意义上的概念，而不具有病理性、治疗性的意味。此外，《医学原始》中“血络”之特点与《内经》明显不同。《医学原始》在论述人体胚胎形成时云：“乃先生一血络与一脉络”“但先生一血络之根，而渐变多细血络”^[12]53。由此可见，其认为“血络”在人体形成、发育中有着极为重要的作用，而这一点在《内经》中并无相关表述。如果说王宏翰所谓之“血络”与《内经》还有那么一丝关联的话，则应该是体现在一个问句中，“问血络之血运行周身者可见，脉经之血运行周身于血络之下者不可见，何也?”类似的问句在《灵枢·经脉》中亦可见，“雷公问曰：何以知经脉之与络脉异也?黄帝曰：经脉者常不可见也，其虚实也以气口知之，脉之见者皆络脉也。”当然，王宏翰的论述是受《人身图说》的影响：“一曰脉络于心左边之穴发为带……此两支既散于心之左右，乃与血络常相并而行，血络浮上可见，脉络隐下，故不得而见之”^[13]。需要注意的是，此处所述乃是体内心脏所发之脉络（即动脉），所谓的“血络浮上可见”“脉络不得而见”是针对此处具体语境而论的，而在《医学原始》中则脱离了这个具体语境，并将之扩展至全身，即所谓“运行周身”。再来看《灵枢·经脉》所论之语境，其“可见”“不可见”显然是基于肉眼观察体表的角度，与《人身图说》之解剖学观察角度截然不同。因而，《医学原始》虽然在“血络”“脉络”及其相互关系的论述上因袭《人身图说》，但以传统中医学知识作为思想背景的王宏翰还是下意识地将西医知识与中医传统的经脉、络脉概念进行类比。概言之，王宏翰所论之“血络”“脉络”出发点是为了介绍西医学知识，表述西医学的相关概念，但在其表述中不可避免地受到其自身固有的中医学传统的影响，在这些概念中既包含西医解剖实证之所见，亦隐藏了中医传统概念的影子。其实，这何尝不是此类医家特定历史时期复杂学术心态的反映，一方面，用传统的医学概念术语去描述、对应西医知识；另一方面，同时又固守自己的医学传统。因此，理解、解释这些著作中的“血络”之类的概念，必然要密切注意上述两方面相互纠结之影响。

4后世临床医家对“血络”概念运用之延展

当然，不仅“西医东渐”背景影响着对“血络”的解读，而且中医学自身内部对于“血络”的理解与表述也呈现出新意象，提出了新的学术命题，即清代著名医家叶天士所倡之“久病入络”。此处之“络”，从《临证指南医案》所载来看，即指“血络”而言，如“痛久入血络”^[14]297“湿热混处血络之中”^[14]537“百日久恙，血络必伤”^[14]572“久病已入血络”^[14]600等。所谓“久病入络”，实际就是从疾病传变先后次序论述病理变化。关于这一点，早在《内经》已有相关表述，如《灵枢·百病始生》所载：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉… …留而不去，传舍于经……”类似表述亦可见于《素问·皮部论》《素问·缪刺论》，次序基本一致。据《内经》所载，络脉应当是疾病初期、病位较浅的阶段，而叶天士“久病入络”之说正与此相反，其依据何在?

显然，据《灵枢·百病始生》所论，“虚邪之中人”是从外感“风雨寒暑”的角度来论述的，即此段疾病传变次序是针对外感而言的。因此，在与叶氏观点比较时应当注意到这一点。至于叶氏所论“久病入络”，大致可以从两方面来理解。其一，叶氏提出“经主气，络主血”^[14]597。其云：“初为气结在经，久则血伤入络”“气病渐于血络”^[14]236，此处之“经”即是“经脉”，与“络（血络）”对举。从疾病传变次序来看，“气”指“气分”，“血”为“血分”，从气分到血分表明疾病深入。至于为何将“经”“络”分别与“气”“血”相应?“络主血”相对易于理解，《灵枢·经脉》中有络脉色诊的描述，临床也可观察到络脉充血之状态。“经主气”则缺乏明显的理论表述，可能是在气分血分次序的影响下，因“络”与“血”的相应较易确定，故将之与“气”相应。其二，叶氏重视“脏腑之络”。如“肝络凝瘀”^[14]135“痛而纳食稍安，病在脾络”^[14]188“病在肾络”^[14]387“悬饮流入胃络”^[14]394等，此处“络”已不在体表，而是深入脏腑之内。关于这一方面，《灵枢·百病始生》已有涉及：“卒然多食饮则肠满，起居不节，用力过度，则络脉伤，阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血，肠胃之络伤，则血溢于肠外”。大概是受此启发，叶氏将之发扬推广至具体的脏络或腑络，并运用针对“血络”之药进行治疗。

概言之，叶氏所理解的“血络”基本没有《内经》中实指性意味，更多的是对病变部位或层次的划分，其中较为突出的是“血络”成为诸种疾病发展、传变后所处的部位或层次。需要区别的是，叶氏所论之“血络”，既有针对外感疾病，如“斑疹隐约，是温湿已入血络”^[14]368，也有针对内伤疾病，如“久因悒郁，脘痛引及背胁，病入血络”^[14]417，尤其是在《灵枢·百病始生》的基础上对脏腑之络的重视，反映出叶氏的“血络”的一个重要特点，即将“血络”引入体内（脏腑之内）。这与《内经》“血络”通常指称体表可见呈充血状态的、甚至可触及的络脉（血管）显然不同，表明“血络”被运用、解释的范围越发广泛。

前文已述，《内经》之“血络”有较大一部分见于临床之运用，对此后世医家多有继承，不乏发展，尤以清代《针灸集成》所论为甚。其所论之“血络”大致可分为三方面。其一，腧穴定位。如对于“当阳”穴定位的描述：“在直目上，入发际一寸血络。主风眩、不识人、鼻塞症。针三分^”[15]14；“在直目上发际血络，针出血”^[15]22。此处“血络”已成为“当阳”穴定位的重要标志，所处的位置也较为特别，位于“发际”上，即头皮之处。其二，临床诊察。如对于“疮肿”的诊察：“欲知脓，计自初痛日，过四十、五十日后察病人眼目，白睛无精采，亦微苍黑，细如丝赤血络，纵横乱缠于白睛，则已脓矣”“阴肿或臀肿……外见其痛处，形如赤丝粗细，血络纵横乱铺于其上，则是熟脓矣”^[15]50。两者所察“血络”的部位并不相同，前者为目中之“血络”，后者为局部痛处。相同之处在于，两者对“血络”形态的描述均为“如赤丝”，大概应相当于今之细小血管之谓。其三，临床治疗。如“若热极不能下气者，以绸系颈，则头额太阳及当阳血络自现，即以三棱针贯刺其血络，弃血如粪，神效”^[15]37；“虾蟆瘟，针当阳及太阳多出恶血，继以绸系其肩下臑上，即针刺左右尺泽大小血络及委中血络，并弃血如粪，则不日而饮水，神效”^[15]55。这种针刺血络的方法较为特别，是通过人为手段使得血络显现而进行针刺。无论是颈部还是肩下臑上都是大血管丰富且浅出体表之处，在这些部位以绸相系便可部分阻断血流，造成血管怒张的状态，使得局部血络显现，针刺这些血络出血即可取效。关于这一方法，张介宾注解《灵枢·经脉》“故诸刺络脉者，必刺其结，上甚血者，虽无结急取之，以写其邪而出其血”时即有引述，“今西北之俗，但遇风寒痛痹等疾，即以绳带紧束上臂，令手肘青筋胀突，乃用磁锋于肘中曲泽穴次，合络结上，砭取其血，谓之放寒”^[8]225-226。两者方法如出一辙，所取部位亦有相同之处，唯针具有别，一为针，一为磁锋。据此可以帮助我们加深对于《灵枢·邪客》“凡此八虚者，皆机关之室，真气之所过，血络之所游”的理解。八虚，即两肘、腋、髀、腘，都是机关之室，即大关节之处。此句并不是说血络只见于八虚之处，实际上表达的是，八虚之处经常可见血络。关于这一点，可以从《内经》针刺部位多次提及“腘中血络”以及《针灸集成》所取血络的方法看出，大抵因为这些大关节之处血管浅出，通过一定手段使之易于显现。

5小结

“血络”是《内经》中较重要的、相对晚出的概念，指称的是病理状态下出现于体表的有颜色、形态变化的络脉（血管），针刺血络的治疗方法在早期医学中也是极其常见的。《内经》注家因于文本的限制，对“血络”解释基本一致，多将之理解为“皮部络”“浮络”。其实这种解释所隐含的认识是，“血络”已然从·《内经》中对于病理状态的描述转而具备一定的生理性、理论构建性意味的概念，而且在个别医家的注释中，这层暗含的意味已经通过文字表述出来。至于丹波元简所谓“心包络则包心之血络”，此处“血络”显然已突破体表而走向体内，这是基于特定文本对象“心包络”与血密切相关的特性而做出的解释，因而对于后世并无多少影响。与注家相比，后世其他医家在“血络”的理解上显得复杂不少，且他们的理解都是基于对“血络”的运用而产生的，因而影响较大。西医东渐时期，受西医学知识影响的王宏翰用“血络”对应西医之静脉，这属于特定历史状态下的认识。清代叶天士力倡“久病入络”之说，对中医学术、临床影响深远，其所论“血络”都体现在临床应用之中，既有外感，亦有内伤，基本不具有实指意味，而是对疾病传变部位或层次的划分，且将之引入体内（如脏腑之络），这是有关“血络”的新理解与新运用。后世针灸医家对于“血络”亦有发展，清代《针灸集成》所论之“血络”运用广泛，除常见的诊察、针刺治疗，还用于腧穴定位之中。

就“血络”概念的历史变迁而言，在概念本义的解释方面，并未有太大的变化，注家之间较为一致，这可能与这一概念本身命名较为直接、形象有关，较少产生歧义；在概念的运用层面，则变化较为明显，在不同的维度均有延展，由此彰显了“血络”概念丰富的学术内涵。

概念、范畴的演变，是人类思想变革的表征，反映了知识总量的扩大和认识过程的迁衍、深化。术语厘定，是学科形成发展的必要前提。对于任何学科而言，必须拥有一批义项单一、内涵精准、外延明确的术语^[16]。针灸学理论体系框架早在《内经》中便已基本形成，经典的概念术语含义模糊是不争的事实，历代的解释更是众说纷纭，无论是理论层面还是实际运用层面，均有丰富的变化。当前针灸学科研究中，术语没有明确的概念所指，“你说东、他说西”，甚至“郢书燕说”等情形，并不鲜见，这不利于经典针灸理论的当代学习认识与传承发展。因此，厘清概念的含义，明确针灸理论范畴，是当前针灸理论研究中极其重要的工作，毕竟这项工作是进行任何针灸研究的前提与基础。

参考文献