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急性胰腺炎需要早期抗感染治疗吗？抗生素方案怎么制定？ 作者 | 上海交通大学附属瑞金医院 陈尔真 整理| Tony Ge 来源 | 医学界急诊重症频道 日前，上海交通大学附属瑞金医院的陈尔真教授在今年重症医学西安年会上，为我们解析了重症胰腺炎患者死亡率高的原因。 陈教授认为，临床上常见的急性胰腺炎（AP）患者死亡率常与其感染程度有关（图1）。 图1：急性胰腺炎预后及相关因素分析 AP为何易合并感染? 急性胰腺炎相关感染的发病机理目前并不明确，主要是与患者的机体免疫力下降，肠道细菌屏障的破坏导致菌群移位和血行播散有关，其中还包括胆源性感染。 感染的风险与胰腺的坏死程度相关。其具体可以表现为全身感染和胰腺及胰周组织的局部感染。而胰腺及胰腺周围组织的局部感染是我们发现急性胰腺炎合并感染的一个关键的步骤。一旦合并感染，这种患者的并发症和病死率就会显著增加。 众多的临床研究提示，急性胰腺炎感染在不同的研究中，发生率也不同，而越到晚期发生率越高。 这也是重症胰腺炎需要使用抗生素的原因。一项2009年的研究发现，重症胰腺炎合并感染的病人，呼吸机使用率和手术比率均增高。呼吸衰竭及胃肠功能衰竭包括病死率也在增高。 一项731例患者的回顾分析发现，173例发生感染，感染发生率23.67%，61例死亡患者中87%伴有感染。既有胰腺坏死感染又有器官功能衰竭的病人，其病死率显著增高。 AP合并感染的部位有哪些？ AP合并感染分为：胰腺本身感染及胰腺外周组织的感染，具体包括胰腺、胰周组织、腹腔感染，以及呼吸道、泌尿道、全身感染。 其感染的病原学主要是以肠道的革兰氏阴性菌为主，也有革兰氏阳性菌和真菌。 （一项65例病原学研究发现，培养液病原学主要集中在革兰氏阴性菌，革兰氏阳性菌主要集中在金葡菌和肠球菌。） 如何诊断胰腺及周围组织感染? 首先诊断胰腺感染还是要依靠患者的临床表现和血液检查标本检查结果，其次可以选用细针穿刺及CT影像学。 微生物培养有其临床价值： 一项19个研究1741例患者纳入分析，急性胰腺炎胰外感染发生率的研究发现，SAP胰外感染占32%，呼吸系统感染占9.2%，血液系统感染占8.4％，泌尿系统感染占2.6％。而另一项来自中国的临床研究，入组了594例病人，以急性胰腺炎感染分布，培养阳性结果主要集中于引流液、痰液、胆汁及伤口等处标本。 因此，诊断AP合并感染首要原则是明确感染部位及感染微生物。 SAP到底需不需要预防性抗感染治疗？ 这方面有两派观点。 推荐早期使用抗生素治疗的观点认为：早期应用可以降低胰腺感染的发生率，手术率及死亡率。 而反对方认为：早期使用抗生素会导致耐药菌增多，继发真菌感染将导致病情恶化。 AP抗生素使用的共识（图3、图4）： 2013年中国急诊急性胰腺炎临床实践指南中，提示预防性使用抗生素不能减少胰外感染，对胆源性胰腺炎则建议早期应用。 2015年中国急性胰腺炎多学科诊治共识认为，重型胰腺炎胰周液体积聚是否会引起合并症很难预测，可能和急性期肠道缺氧细菌移位有关，胰周液体范围越大感染越容易出现。对于非胆源性急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。建议合理使用抗生素，以避免抗生素等级高、使用时间长等导致肠道菌群失调。 图3：AP抗生素使用的国内共识 图4：国际胰腺病学会和美国胰腺病学会的急性胰腺炎治疗循证性指南中，认为一旦胰腺坏死合并感染，应立即使用抗生素治疗型抗生素，可采取降阶梯治疗措施。 陈教授在会议中提到：急性胰腺炎早期（1-2周内）出现感染几率少，而后期（2周后）患者可因免疫抑制反应、胃肠屏障功能下降和肠道菌群移位容易出现感染（图2）。 此外，一则新英格兰医学杂志的报告也认同以上结论。因此其所给出的治疗意见是早期液体复苏及营养管理，而不主张早期抗生素治疗。在两周后才给予抗生素治疗及局部感染病灶坏死组织的清除等治疗措施。 其他几项临床研究也发现，胰腺坏死感染多出现于2周后，早期感染相对较少。 图5：SAP患者感染发生时期 SAP合并感染抗生素该如何选择? 根据SAP在不同环境中感染病原菌的差异，陈教授提出以下4点建议： 1. 明确感染病菌的流行病学 2. 确保所用抗生素能够穿透胰腺组织 3. 确保抗生素能够穿透胰腺周围组织 4. 选择疗效确切的抗生素 SAP降阶梯治疗及疗程该如何把握？ 第一阶段给予广谱抗生素治疗以改善预后，第二阶段注意降阶梯选择敏感药物以减少耐药性发生。 早期抗生素选择宜慎重，同时确保胰腺充分引流，可参照PCT指标来指导停药时机（图6）。 图6：PCT指标指导AP抗生素停药时机
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