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诊所老板之家 医讯 ｜病例｜ 经营 关注这个不一样的微信号：诊所老板之家 （ zslbzj ） 导读：针灸治疗腰痛的方法虽多，但缺乏规范的治疗方案。2015年国家中医药管理局科技项目立项资助，在全面检索针灸治疗腰痛的文献基础上，按照证据质量与推荐强度分级系统（ＧＲＡＤＥ）方法，制定了《腰痛针灸临床实践指南》 腰痛是临床上一种常见症状，可由多种疾病引起，除肿瘤等占位性病变引起的腰痛外，多数病人均可采用非手术治疗。 在众多疗法中，针灸治疗腰痛具有疗效显著、安全可靠、无不良反应等特点，经千百年来的发展，针灸治疗腰痛已由原来的单一针具治疗，发展为毫针、电针、针刀、三棱针、穴位注射、拔火罐、艾灸等多种手段。 针灸治疗腰痛的方法虽多，但缺乏规范的治疗方案。 《指南》制定的目的 规范腰痛的针灸治疗方案，提高临床疗效，为临床治疗腰痛提供可靠证据，确保治疗的安全性和有效性。 《指南》中的证据质量及推荐等级标准 本《指南》采用了 ＧＲＡＤＥ 系统的证据质量和推荐等级标准。 ①证据质量分级：证据质量高： Ａ；证据质量中：Ｂ；证据质量低：Ｃ；证据质量极低：Ｄ。 ②推荐强度等级：支持使用某项干预措施的强推荐： １；支持使用某项干预措施的弱推荐：２。 《指南》适用的疾病范围 腰痛是指由肌肉韧带扭伤或拉伤、椎间盘突出或其他原因引起的腰骶部的急性或慢性疼痛。 《指南》推荐意见 治疗原则
推荐方案 急性腰痛和慢性腰痛急性发作的针灸治疗 急性腰痛和慢性腰痛急性发作，取穴以远端穴位为主，泻法强刺激，应根据疼痛部位及压痛点所属经络分别选用相应经络的远端腧穴. ①急性腰痛和慢性腰痛急性发作，疼痛以脊柱正中为主者，属于督脉病变，应选取后溪穴、人中（水沟）穴，泻法强刺激（ＧＲＡＤＥ１Ｃ）。 具体施治方法如下 取穴：人中（水沟）穴或双侧后溪穴 操作方法： 患者取坐位，穴位常规消毒后，用长０．５寸（１５ｍｍ）无菌毫针以４５°角向上斜刺入人中（水沟）穴，深度０．４寸（１０ｍｍ），或嘱患者微握拳，用１．５寸（４０ｍｍ）长毫针针尖对准合谷方向直刺入后溪穴２５ｍｍ左右，行捻转泻法，强刺激至患者鼻根和手掌胀麻难忍时，嘱患者配合运动疗法。 留针３０ｍｉｎ，每１０分钟行针１次，运动１次。 ②急性腰痛和慢性腰痛急性发作，疼痛以腰部两侧近脊柱３寸以内为主者，属于太阳经病变，应选取委中穴，泻法强刺激（ＧＲＡＤＥ１Ｄ）。 具体施治方法如下 取穴：双侧委中穴 操作方法： 患者取卧位，穴位 常 规 消 毒 后，以 毫 针 直 刺１～１．５寸（２５～４０ｍｍ），得气后行提插捻转泻法，强刺激，各反复行针１ｍｉｎ后，留针２０ｍｉｎ，期间可行针２～４次。 ③急性腰痛和慢性腰痛急性发作，疼痛以腰部两侧距脊柱３寸以外为主者，属于少阳经病变，应选取外关穴，泻法强刺激（ＧＲＡＤＥ１Ｄ）。 具体施治方法如下 取穴： 双侧外关穴； 操作方法： 患者取站立位，穴位常规消毒后，以２８号（直径０．３５ｍｍ）不锈钢毫针直刺１～１．５寸（２５～４０ｍｍ），得气后行提插捻转泻法，强刺激，各 反复行针１ ｍｉｎ 后，留 针２０ｍｉｎ，期间可行针２～４次。 ④急性腰痛和慢性腰痛急性发作，应选取腰痛穴，泻法治疗（ＧＲＡＤＥ１Ｄ）。 具体施治方法如下 取穴：腰痛穴，单侧腰痛取患侧，双侧腰痛取双侧； 操作方法： 选用２８号１ 寸 或１．５ 寸（０．３５ｍｍ×２５ｍｍ或４０ｍｍ）毫 针直刺腰痛穴，进针后施以中强度刺激，轻轻捻转，手法为泻法，局部立即产生较强的胀、麻、酸、困感，并向腰部传导，得气后嘱患者配合运动疗法，留针３０～４０ｍｉｎ，每１０分钟行针１次。 （２）针灸治疗急性腰痛和慢性腰痛急性发作，应在毫针刺法的基础上配合运动针法（ＧＲＡＤＥ１Ｄ）。 运动疗法 意在调动患者自身治疗疾病的能力。急性腰扭伤多因体位变化或腰部用力不当和外力的作用使一侧腰肌痉挛疼痛为主，导致腰部功能障碍，活动受限。 针刺使患处痛阈升高，疼痛减轻，腰部活动范围增大。 此时活动患处，有助于患侧腰肌缓解痉挛；反复活动患处，有助于双侧腰肌恢复平衡，功能改善。 操作方法： 针刺得气后，嘱患者前俯、后仰、左右转侧、弯腰下蹲、踏步走动、挺腰、旋腰等，活动范围由小到大。 （３）急性腰痛和慢性腰痛急性发作，可在毫针刺法的基础上，辅以电针、ＴＤＰ照射治疗（ＧＲＡＤＥ２Ｄ）。 毫针刺法配合电针、ＴＤＰ照射等可加强局部的消炎、镇痛作用。 具体施治方法 取穴： 双侧后溪穴； 操作方法： 针刺得气后，接电针，选连续波，频率４０Ｈｚ，电流强度２ｍＡ，持续时间为２０ｍｉｎ。也可在腰部痛处加 ＴＤＰ照射２０ｍｉｎ，以皮肤潮红为度。 （４）急性腰痛和慢性腰痛急性发作，建议采用刺络放血疗法配合拔罐治疗（ＧＲＡＤＥ１Ｄ）。 具体施治方法 取穴： 委中（双侧）或局部痛点 操作方法： 患者俯卧位，点刺前常规消毒。点刺时押手拇示中三指捏紧被刺部位或穴位，刺手持针，迅速刺入，至微出血为度。视所取穴位表面积大小，采用合适的火罐，用闪火法在被三棱针点刺后的穴位处拔罐。每罐留置时间５～１０ｍｉｎ，以拔罐后皮肤表面呈暗紫红色为宜。 （５）急性腰痛和慢性腰痛急性发作，推荐采用耳针治疗（ＧＲＡＤＥ２Ｃ）。 具体施治方法 取穴： 神门、腰、骶椎、坐骨、肾、膀胱、肝、脾； 操作方法： 耳穴贴压法： 患者坐位或卧位，充分暴露患侧耳部，常规消毒后，将粘有王不留行籽的医用脱敏肤色胶布，贴压于穴位处，并适度 按压。嘱患者每日按压３次，每次３～５ｍｉｎ。首次按压力度以微痛为度，其后力度以最大耐受度为宜。 耳针法： 患者坐位或卧位，充分暴露患侧耳部，常规消毒后，以押手拇指、示指轻提耳郭，刺手用０．５寸（１５ｍｍ）毫针指切进针，押手注意感受针尖深度，深度以透过耳软骨但不过耳背皮肤为宜，行捻转手法。 （６）急性腰痛和慢性腰痛急性发作，可采用热敏灸治疗（ＧＲＡＤＥ２Ｄ）。 具体施治方法 取穴： 在腰痛的热敏化高发区寻找热敏点； 操作方法： 针对探查到的每个热敏点，分别依次按照回旋灸、雀啄灸、往返灸、温和灸四步实施灸法操作。 具体步骤： 先行回旋灸２ｍｉｎ，温热局部气血；继行雀啄灸１ｍｉｎ，加 强敏化；再行循经往返灸 ２ ｍｉｎ，激发经气；最后行温和灸发动感传，开通经络。 施行温和灸，直至热敏现象消失为一次施灸量。完成１ 次治疗的施灸时间因人而异，一般为１０～１２０ｍｉｎ不等，施灸时间以热敏点的热敏现象消失为度。 慢性腰痛的针灸治疗 （１）慢性腰痛推荐以局部取穴为主，按照中医分型（如寒湿腰痛、湿热腰痛、瘀血腰痛、肾虚腰痛），以及经络辨证选取远端腧穴（ＧＲＡＤＥ１Ａ）。 具体施治方法 取穴： 主穴为肾俞、大肠俞、委中、阿是穴（即腰骶部压痛点）、Ｌ１～Ｌ５ 夹脊穴， 辨证配穴： 寒湿腰痛配腰阳关、阴陵泉、昆仑，湿热腰痛配三阴交、三焦俞、曲池，瘀血腰痛配水沟、三阴交、阳陵泉，肾虚腰痛配命门、关元、太溪、复溜； 根据疼痛部位配穴： 后腰腿痛———足太阳膀胱经：昆仑、承扶、殷门、承山、束骨加悬钟；足少阴肾经：太溪加三阴交；足少阳胆经：环跳。 侧腰腿痛———足阳明胃经：足三里；足少阳胆经：环跳、风市、阳陵泉、丘墟、悬钟。 疼痛向下肢前侧放射———足阳明胃经：髀关、伏兔、足三 里、解溪。 操作方法： 针肾俞、大肠俞、委中，稍向内斜刺或直刺０．５～１寸（１５～２５ｍｍ），待有麻胀感即停止进针；针夹脊穴，进针后捻转提插，以腰肌出现紧握针体感为度；其余各穴依照“虚则补之，实则泻之”的原则，行平补平泻法，缓慢均匀地提插捻转，得气为度，留针２０～３０ｍｉｎ。 （２）慢性腰痛伴有下肢放射性疼痛或疼痛剧烈者，建议采用电针疗法（ＧＲＡＤＥ１Ｄ）。 具体施治方法 取穴： 主穴为 Ｌ１ ～Ｌ３ 夹脊穴、阿是穴、肾俞、大肠俞、委中。 根据疼痛向下肢放射的部位选取配穴，向后侧放射加环跳、殷门、昆仑，向外侧放射加风市、阳陵泉、悬钟，向前侧放射加髀关、伏兔、足三里； 操作方法： 患者俯卧位，穴位常规消毒后，用毫针直刺进针，得气后接电针仪，波型为疏密波，强度以引起肌肉明显收缩或患者能耐受为度，留针３０ｍｉｎ。 （３）寒湿型腰痛、肾虚型腰痛者建议采用灸法治疗（ＧＲＡＤＥ１Ｄ）。 具体施治方法 取穴： 肾俞、足三里、命门、阴陵泉、循经灸、阿是穴； 操作方法： 将艾条的一端点燃，于穴位上２～３ｃｍ 处施灸，灸至局部皮肤红晕，患者局部有温热感而无灼痛为度。一般可灸１５～２０ｍｉｎ。或采用温针灸，针 刺得气后将一段 １ 寸（２５ｍｍ）长艾条，置于针柄上点燃行温针灸，燃尽一段为一壮，每穴２～３壮，留针３０ｍｉｎ。 （４）瘀血型腰痛，委中穴处静脉迂曲明显，病程较长，常规针刺方法疗效欠佳者，建议采用刺络放血疗法配合拔罐治疗（ＧＲＡＤＥ１Ｄ）。 具体施治方法 取 穴： 委中 （双侧 ）、阿是穴，即腰骶部压痛点、肾俞、大肠俞； 操作方法： 患者俯卧位，点刺前常规消毒双侧委中穴，点刺时押手拇示中三指捏紧被刺部位或穴位，刺手持针，迅速刺入，至微出血为度。视所取穴位表面积大小，采用合适的火罐，用闪火法在被三棱针点刺后的委中穴上拔罐。每罐留置时间５～１０ｍｉｎ，以拔罐后皮肤表面呈暗紫红色为宜。 笔者在全面检索针灸治疗腰痛的文献基础上，按照证据质量与推荐强度分级系统（ＧＲＡＤＥ）方法。 结合针灸学科特色，制定了《腰痛针灸临床实践指南》，希望本文内容能对中医临床工作者有所帮助。 丨作者：赵 宏【１】 刘志顺【２】 谢利民【２】 朱 远【２】 李思诺【２】 |
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