1.SMA和腹腔干优先游离： 助手将十二指肠圈和胰头向左侧掀起，牵拉后可很好地显露腹主动脉、SMA和腹腔干根部，术者可在患者右侧较容易地将SMA游离、悬吊、牵引，并从SMA根部的前方、右侧、后方向远端游离，离断由SMA主干或空肠动脉第一支发出的胰十二指肠下动脉(inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA)；随后在腹腔动脉干的下侧、右侧、上侧游离，直达肝总动脉的根部（图A)。 SMA和腹腔干优先解剖的优点如下： (1)可以首先明确肿瘤是否可切除。如果SMA和(或)腹腔干被肿瘤包裹、侵犯或16组淋巴结快速冰冻病理学检查结果阳性可及时终止根治性手术。 (2)肿瘤的切除线沿着SMA和腹腔干的前方、右后方、左侧(270°或360°)走行，可望提高R0切除率，保障肿瘤的根治性切除（图B、C）。 (3)由于优先离断了胰腺的钩突系膜，有利于胰头、钩突与肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)之间的分离，并可减少待切除标本的出血量；若SMV主干及其分支撕裂发生大出血亦较易控制。 图1 全腹腔镜胰十二指肠切除术术中国片： A示肠系膜上动脉和腹腔干优先骨骼化（红色箭头示腹腔干，蓝色箭头示肠系膜上动脉，黄色箭头示胰十二指肠动脉）； B示骨骼化后的肝总动脉（红色箭头）、冠状静脉（蓝色箭头）、门静脉（黄色箭头）； C示骨骼化后的肝总动脉（黄色箭头）、腹腔干（红色箭头）、肠系膜上动脉(蓝色箭头)、右肾动脉(绿色箭头)； D示离断待切除标本所有动脉供血(红色箭头示肝总动脉，蓝色箭头示肠系膜上动脉；黄色箭头示腹主动脉)； E示胰头供血动脉优先离断技术可减少血管切除的长度(红色箭头示门静脉；绿色箭头示脾静脉；黄色箭头示肿瘤侵犯血管；绿色箭头示肠系膜上静脉) 2.胰头供血动脉优先离断： SMV被肿瘤明显压迫或侵犯的Ⅱ型胰腺肿瘤，传统方法游离切除肿瘤时可能会引起SMV主干及其分支的撕裂而导致难以控制的大出血，尤其在腹腔镜下更难控制出血。因此，对SMV被肿瘤明显压迫或侵犯的壶腹部周围肿瘤，笔者采用在腹腔镜下胰头供血动脉优先离断的技术：优先游离SMA和钳夹离断IPDA后，离断胃，游离肝总动脉，钳夹离断肝总动脉的分支——胃十二指肠动脉和胃右动脉，肝十二指肠骨骼化，离断胰腺，距屈氏韧带10～15 cm处离断空肠。 此时的待切除标本仍有动脉供血，如果游离受肿瘤压迫或侵犯的SMV仍有大出血的可能。因此，笔者认为从SMV远端的左侧由前向后、由下向上游离，在腹主动脉的前方离断待切除标本与腹腔干、肝动脉和脾动脉根部相连的所有组织，即可彻底阻断待切除标本的血供，并在门静脉、脾静脉和SMV的末端预留阻断带。 胰头供血动脉优先离断的优点如下： (1)由于首先离断了待切除标本的所有动脉供血（图D），可防止牵拉待切除标本过程中组织破损和血管撕裂出血，即使SMV主干撕裂出血也可收紧预留阻断带控制出血。因此，胰头部供血动脉优先离断技术可减少术中出血量，保证术中不会发生大出血。 (2)在待切除标本零供血的状态下，组织张力明显降低，易将SMV从炎症粘连的血管沟中游离，也易与明显受压的肿瘤分离，并可清楚地辨别SMV是受肿瘤压迫还是侵犯。因此，胰头部供血动脉优先离断技术可减少血管的误切，缩短血管切除的长度（图E）。 3.经脾静脉入路的胰腺离断技术： 肿瘤位于胰头颈部时，胰颈后方的隧道很难游离，也很难暴露和解剖胰颈上方的肝总动脉。因此，笔者提出首先解剖、游离、悬吊胰体上方的脾动脉，然后在胰体的下缘游离未受肿瘤压迫的脾静脉前方，边游离脾静脉前方边离断胰腺，直达已游离的脾动脉。然后朝胰头方向游离已离断的胰体颈部，并从脾动脉根部向右寻找游离肝总动脉，悬吊肝总动脉后钳夹离断胃十二指肠动脉和胃右动脉。 4.胰腺吻合方式的个体化： 消化道重建尤其是胰肠吻合是TLPD的关键环节，是导致TLPD发展缓慢和阻碍其普遍开展的重要因素之一，亦是导致TLPD手术时间明显长于开放胰十二指肠切除的重要因素。为了解决这个问题，笔者根据胰腺质地和胰管大小将胰腺分为三类(型)，并针对每类胰腺设计了3种不同的吻合方法： (1)固定式胰管空肠吻合：此种方法用于质地硬或软而韧、胰管直径3 mm以上的Ⅰ类胰腺。 (2)置入式胰管空肠吻合：此种方法用于质地硬或软而韧、胰管直径3 mm以下的Ⅱ类胰腺。 (3)结扎式胰胃吻合：适合质地脆而不能缝合打结或胰管太细而找不到的Ⅲ类胰腺，此类胰腺极为少见。 绝大多数的胰腺断端(99%)均可采用置入式和固定式胰管空肠吻合，且使腹腔镜下胰腺吻合时间明显缩短(20～30 min)，胰瘘发生率明显降低，还可防止胰肠吻合口的出血。 开展TLPD初始阶段手术时间较长是正常现象，随着TLPD学习曲线的度过，手术时间可明显缩短。依笔者的经验，无SMV炎症粘连或肿瘤压迫、侵犯的壶腹部周围肿瘤行TLPD需3～4 h；如果有SMV的炎症粘连或肿瘤压迫、侵犯行TLPD需4～5 h。经过20例左右的TLPD后，手术时间仍然过长可能是由于： (1)路径选择有问题或技术流程需要优化：对SMV有明显炎症粘连或肿瘤压迫、侵犯的患者，建议采用优先游离、解剖SMA和腹腔干，以及优先离断IPDA和胰头部供血动脉的方法。 (2)对解剖的熟悉程度不足：开展TLPD前必须熟悉胰腺周围动静脉主干及其分支，包括术前详细了解变异血管。了解血管解剖的意义在于术中预防性处理血管，而不是出血后再处理。 (3)未重视腹腔镜下操作：腹腔镜下的每一步均应妥善处理，否则会导致手术过程中反复止血和视野模糊不清。 (4)腹腔镜下缝针打结的基本功不扎实：腹腔镜手术对术者缝针打结的基本功要求极高，良好的缝针打结技术可以及时控制腹腔镜下的意外出血，缩短消化道重建时间和血管吻合时间。 (5)病例选择不当：通常不主张选择反复发作胰腺炎或血管受肿瘤侵犯闭塞2 cm以上的胰腺肿瘤患者，以及多次上腹部手术患者。 (6)无固定配合的手术团队：固定的腹腔镜手术团队包括术者、手术助手和器械护士、扶镜手，每个人的位置应固定不变，术者和助手的习惯和使用的手术器械、路径等相对不变，这可使器械护士默契配合。 虽然TLPD并不能完全取代开放胰十二指肠切除术，但随着人们的不断探索和技术进步，以及TLPD路径的正确选择、手术流程的规范和技术优化，大多数的壶腹部周围肿瘤可在腹腔镜下安全地根治性切除。
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