沈绍功60病案 第四十一案 痛经

病史：胡某，女，19岁，初诊节气，谷雨。

素性内向，经常忧郁，初潮5年，经行腹痛，影响学习和生活。甚则需打止痛针，方能暂时缓痛，前二天生气不快，今晨经潮，小腹冷痛，喜温拒按，经少瘀块，胁胀心烦。苔薄白，质紫暗，脉弦细。

讲解与互动：

这么一个病人，坐在你面前，痛得很厉害。你怎么辨证？什么证类？给她开什么方？想一想。自由发言，没问题。错了没关系，错了我再给你点播，你印象就深了；对了你印象就更深了。别紧张，自由发言。

学生：“我觉得这是个肝郁气滞。”

哎！肝郁气滞。对。

学生：“还有寒。”

还有寒。这个瘀这是偏寒了，也可以叫肝寒。肝不一定火，肝有寒的。有好多小腹冷痛了，用温肝的药，哎！她管用了。这个辨证很对。开什么方呢？

学生：“我认为她疏肝理气，散寒调经。”

什么方？

学生：“温经汤。”

对。

学生：“少腑逐瘀汤。”

少腑逐瘀对瘀有好处，对寒呢？对肝呢？

学生：“天台乌药散。”

哎！也可以。天台乌药散。温肝的药。对！辨证基本上没问题了。你看冷痛，舌质是紫暗的，出来的血是瘀血，又是胁胀，心烦，所以这个病人呢，肝郁气滞，有瘀血，这个没问题；而且偏寒，当然心烦也有热，但主要是偏寒，你看舌苔是薄白的。中医辨证好多主证都有假象，唯独舌苔脉博，这是一锤定音。尤其舌苔，你看得见，摸得着，你证和舌苔有矛盾了，就以苔为准。古人讲：“舍证从脉”。我把它改了叫“舍证从舌”。舌的客观性比脉更重要，苔是薄白的，舌质是有瘀呀，这个辨证基本上对了，方子也差不多。

脉案：

少女胡某，素性内向，经常忧郁，初潮5年，经行腹痛，影响学习，甚则打针，暂时缓痛，二天前生气不快，今晨经潮，小腹冷痛，喜温拒按，经少瘀块，胁胀心烦，苔薄白，质紫暗，脉弦细，肝郁血瘀，寒凝胞宫，不通则痛。治当疏肝化瘀，暖宫止痛，投《景岳全书》“柴胡疏肝散”合《医宗金鉴》“桃红四物汤”化裁，温通定痛。

关键在温通定痛。通就包括理气化瘀，而且要温通。通则不痛来解决她痛经。

处方：

柴胡稍10g　赤芍10g　川芎10g　丹参30g　桂枝10g　乌药10g　鸡血藤10g　香附10g　红花10g　当归10g　川楝子10g　元胡10g　徐长卿10g　晚蚕砂（包）10g　炮姜10g　苏木10g

用的是柴胡稍，就柴胡的尖，这是我老师四川名医叶心清他善于用柴胡的尖，舒肝理气的效果更好，叫柴胡尖、柴胡稍。鸡血藤、香附治疗痛经是一个有效的药对。川楝子、元胡叫金铃子散。它治疗实痛还是虚痛？记得嘛？

学生：“实痛。”

哎！治疗实痛用金铃子散。现在虚痛用什么药？记得嘛？张仲景的方子

学生：“小建中汤。”

学生：“当归芍药散。”

不是当归芍药散。

学生：“芍药甘草汤。”

哎！白芍甘草汤。《伤寒论》里面的方子，他分虚实。但临床来讲，虚实都可以用金铃子散。他不光实痛，虚痛也用金铃子散。假如虚痛，里面不要搁甘草。因为甘草中医认为是国老，调和诸药。实际上甘草有很大的副作用，尤其对中老年人，心血管不好的，甘草里面有激素，它的留纳潴水，增加心脑血管的负担。经方都要用甘草，实际上甘草不要用，唯独用甘草的就一个地方，解毒和淋病的阴茎痛用生甘草，生甘草的尖，其他就不用甘草。甘草不是国老，它有副作用。所以体虚痛就金铃子散也能用，在加个白芍，这样疼痛也是个好药。

徐长卿和蚕砂也是我们家治疗疼痛的有效的药。蚕砂知道吗？蚕的粪便。但是一定要包蚕砂不给它包煎，化开来等于让病人喝粪汤了。我们家还有一个药，治疗疼痛而且疗效非常好的就两头尖。两头尖，但这个药现在我不用。为什么呢？对粪便的药，现在中医界很有分歧，有的认为是有效，是个特色；有的认为要中毒。蚕砂没问题，中不了毒。老鼠屎两头尖就要注意了，因为老鼠能致人体好多疾病，所以两头尖你不用了就用蚕砂。中医呀，很讲究保护，你给病人开一个蚕屎，那病人就恶心了；开个耗子屎，病人更恶心了。叫两头尖多好听！开蚯蚓病人也恶心，开地龙一看，哎呀！了不得，地上的龙啊！好药。中医讲究保护。灶心土，一把土，病人说：“怎么让我吃土呀？”这是好药啊！灶心土，中医叫什么？“伏龙肝”。哎！伏龙肝，一看这个龙还是伏在里面的肝，龙里面的肝，了不得，很讲究呀！

结果：

上方每日1剂，水煎分2次服，连服3剂，经行较畅，瘀块减少，腹凉已除，腹痛显减，胁胀不显，情绪好转，瘀血寒凝渐解。上方去炮姜，加地龙10g增化瘀之力，再服7剂，经净痛止，苔薄白脉弦细，嘱稳定情绪，开朗性格，如经潮腹痛，再服上方，未再复诊。

按语：

1、痛经不可一味止痛，也应辨证论治。本章肝郁血瘀寒凝胞宫，除疏肝化瘀外，应配温通暖宫，乌药、桂枝、炮姜是谓主治。

肯定疏肝化瘀能止痛，但是不够，要温通暖宫。

2、柴胡稍疏肝解郁，药力更大。鸡血藤、香附是止痛经无论虚实均系有效药对。丹参一味功同四物，合当归药理证实可缓解子宫痉挛，也是解痛经的有效药队。

3、苏木化瘀，蚕砂、徐长卿定痛，系家传专镇痛经的效药，蚕砂应当包煎。二诊加地龙系活络之品，增强化瘀之力，有利于去胞宫之瘀。

这个病例是个实例，以后你碰到痛经的病人，假如肝郁气滞，你后面就祛寒暖宫的药不用；假如两个都有，你就全用；还有一种病人肝郁气滞不明显，完全是寒凝，你就用后半段。一般疼痛这两种类型肯定多见，用对头会有效果。