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男性，15岁。被人打伤下颌部后1月余，下颌骨迅速膨大。 图1下颌骨造釉细胞瘤 A B C D E F A?F.CT平扫下颌骨可见分房状、大小不等、圆形或类圆形囊性低密度影，其间可见线样分隔，病变区骨质明显膨胀，骨皮质明显变薄，局部呈骨壳样改变 下颌骨造釉细胞瘤（术后病理）。 造釉细胞瘤（ameloblastoma）是一种常见的颌面部牙源性上皮来源的肿瘤，93.9%来源于下颌磨牙区及升支部。多见于青壮年，无性别差异。常生长缓慢，病程较长，可数年至十几年。一般无明显自觉症状。该肿瘤虽为良性肿瘤，但具有局部浸润性生长的特性，术后易复发，罕见转移。按照影像形态可将其分为多房型、单房型、蜂窝型及局部恶性征型，好发类型依前述递减。肿瘤大小不等，可为实质性或囊性。 1.临床表现： 1）由于肿瘤逐渐增大使颌骨膨隆，颜面出现畸形，皮层骨受压吸收、变薄，按之常有“乒乓球”样弹性感觉。 2）当肿瘤侵犯牙槽骨时，可使牙齿移位，牙根吸收、松动甚至脱落。 3）如并发感染可出现红肿、疼痛等炎症症状。 4）肿瘤继续增大，皮层骨质完全吸收，即向颌骨外扩展，可影响咀嚼、语言等功能。 2.X线平片： 1）颌骨膨胀性生长，以向唇颊侧为主，可见不规则囊性透光影。 2）病灶边缘欠清晰，有半月状切迹。 3）肿瘤侵入牙槽侧，牙根呈锯齿状吸收，造成牙根之间的牙槽骨浸润及硬骨板消失。 4）肿瘤边缘可有部分增生硬化。 5）肿瘤区牙齿可被推移位或脱落缺失。 6）瘤内可有不规则钙化，可含牙或不含牙。 3.CT表现： 1）单房型呈圆形或不规则形骨质密度减低区，内部未见明显分隔，边缘多呈分叶状，周围骨质可有轻度硬化。 2）多房型表现为分房大小不等，呈圆形、类圆形或浅分叶状，其内可有线状分隔，病变膨胀较明显，骨皮质菲薄，局部可中断，病变可穿破骨壳在周围形成软组织肿块；增强扫描实体部分或囊壁明显强化或中度强化。 3）蜂窝型病灶内可见簇状分布的小蜂窝状结构和斑点状钙化密度影，膨胀程度较轻，但易引起骨皮质中断，多合并少量较大的分房，周围可见边界不清的软组织肿块。 4）局部恶性征型主要表现为局部骨质溶解破坏，无明显膨胀，周围常见不规则形软组织影，边界不清。 4.MRI表现： 1）造釉细胞瘤常为多房或单房的囊实混合性或纯囊性病变，囊壁厚且不规则，囊壁内侧常有乳头状突起。 2）其囊液信号依成分不同呈多种表现。但多呈长T1、长T2信号，有时可见“液-液”平面。 3）病变常破坏周围骨皮质，形成软组织肿块。 4）增强扫描瘤壁、壁内乳头状突起及纤维分割可呈较明显强化。 诊断依据： 1.病灶位于下颌骨，首先考虑骨源性或牙源性的病变。 2.患者下颌骨唇颊侧呈明显膨胀性改变，其间可见线样分隔，邻近颈部未见明显肿大淋巴结，具有良性病变特点。但病灶局部骨皮质显示欠清晰，不排除恶变的可能。 3.本例病灶下颌骨呈膨胀性改变，病变范围较大，与牙源性囊肿沿颌骨长轴生长及骨巨细胞瘤病灶偏向舌侧生长不同，应当考虑到造釉细胞瘤及动脉瘤样骨囊肿可能，但考虑到动脉瘤样骨囊肿相对少见且女性多见的临床特点，首先考虑造釉细胞瘤的可能。但本例临床上外伤后迅速膨大的表现与一般造釉细胞瘤生长缓慢的特点不一致，因此不能排除造釉细胞瘤恶变的可能。 鉴别诊断： 1.牙源性角化囊肿：①造釉细胞瘤具有侵袭性，骨破坏范围较牙源性囊肿明显，造成的牙根吸收破坏多呈锯齿状或截断状，邻近牙脱落常见。而牙源性囊肿主要沿颌骨长轴生长，造成的邻近根尖吸收多呈斜面状，很少造成邻牙脱落。②造釉细胞瘤容易出现骨皮质中断和侵入周围软组织，其内容物在CT上为软组织密度，高于牙源性囊肿。③牙源性囊肿壁厚度多比较均匀，囊内容物为液体信号；而造釉细胞瘤多为不规则厚壁，囊壁可见乳头状突起或壁结节。④牙源性囊肿可见清晰硬化缘。⑤牙源性囊肿增强扫描无强化。⑥牙源性囊肿内多含有角化蛋白，其T2信号明显低于造釉细胞瘤。 2.动脉瘤样骨囊肿：①少见良性骨病，多见于20岁以下青少年，女性较男性多见，发展较快致使面部畸形。②病灶偏心性生长，骨膜向骨外吹气样膨胀，可形成线状骨壳，病灶可引起周边骨质吸收并可伴有反应性骨质硬化。③CT上多表现为囊实性病变，囊性成分较多，CT值较低。病灶内可见纤维性或骨性间隔。 3.骨巨细胞瘤：多房型造釉细胞瘤需与之鉴别：①骨巨细胞瘤常发生在20岁以上，生长速度较快，膨胀性较造釉细胞瘤更明显。②病灶多偏向舌侧生长，造釉细胞瘤多以唇颊侧膨胀明显。③典型者呈“肥皂泡”样改变，无牙根的锯齿状改变，分房间隔纤细规则。④骨破坏区与正常骨组织间边界均较清，无明显硬化缘，造釉细胞瘤边缘可有分叶切迹，可以出现局部硬化现象。 |
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