分享

咽异感症

 负鹏载舟 2017-07-09

咽异感症 

_360百科

早在公元六世纪隋朝巢元方等著。诸病源候论〃中,已有类似此病的记载,其症候犹如梅核堵塞咽喉,故祖国医学称为梅核气。西医对其命名,颇不一致,有癔球症(globus hystericus)、咽喉部阻塞感、咽球综合征、咽喉神经症和癔球综合征等。 患者咽喉部有异物样梗阻感觉,而客观检查未见器质性病变。因有咽喉部异物样梗阻感觉,怀疑肿瘤来就医者不在少数。但某些癌瘤的早期,如食管上段癌、环状软骨后癌等,可有咽喉部异物感,如果对其缺乏警惕性,极易误诊。因此,对咽喉梗阻感的患者,不作详细检查就诊断为咽喉部神经症,是不妥当的。

症状体征

本症临床常见,多为女性,30~40岁较多,病人感到咽部或颈部中线有团块阻塞感、烧灼感、痒感、紧迫感、黏着感等。位置常在咽中线上或偏于一侧,多在环状软骨或甲状软骨水平,其次在胸骨上区,较少在舌骨水平,少数位置不明确或具移动性。在做吞咽动作或吞咽唾液时更为明显,但吞咽饮食无碍。常常企图通过咳嗽、咳痰和吞咽等动作来解除上述症状,结果由于咽部频繁的运动和吞入大量的空气,使原有的症状更为严重。病期较长的病人,常常伴有焦虑、急躁和紧张等精神症状,其中以恐癌症较多见。

检查:

1.在引起咽异感症的因素中,器质性病变多于精神性,咽喉部因素多于其他部位的因素。所以,首先应考虑器质性因素,以免误诊。

2.仔细检查鼻咽、口咽和喉咽,观察有无黏膜充血、肿胀、萎缩、淋巴组织增生、瘢痕或肿瘤等。还应注意咽黏膜皱褶之间的微小黏膜糜烂、鼻咽顶部的咽囊开口、咽隐窝内的粘连、黏膜下型鼻咽癌、扁桃体实质内的病变等。除视诊外,扪诊常能发现许多视诊不能发现的问题,可采用下列方法进行:①咽部触诊;②颈部触诊;③一手咽内一手颈部联合触诊。常可发现:咽异感所在部位,病变的性质(如黏膜下恶性肿瘤,埋藏性异物,茎突、舌骨、喉软骨、椎体及翼突钩等处的畸形,颈动脉、项肌及颈椎等处的压痛等)。

用药治疗

1.病因治疗,针对各种病因进行治疗。

2.心理治疗,针对病人的精神因素如“恐癌症”等,在认真详细检查后,耐心解释,解除其心理负担。避免不谨慎的语言、草率检查和处理,给病人带来不良影响。

3.对症疗法

(1)避免烟、酒、粉尘等,服用镇静及安定药溶菌酶等。

(2)颈部穴位封闭法,可取穴廉泉、双侧人迎,或加取阿是穴进行封闭。

(3)中医中药

①可用以下二法:A.舒肝理肺、开郁化痰法,选三花汤加减;B.行气开郁、降逆化痰法,选半夏厚朴汤加减或加减玄麦甘桔汤。

②中成药:可用各种中成药,如金嗓散结丸金嗓利咽丸,健民咽喉片,草珊瑚含片等,以减轻症状。

③针刺疗法:可取廉泉、天突、人迎、阿是等穴。或在颈前中线,或沿两侧甲状软骨后缘找出敏感点,进行针刺。

饮食保健

少食煎炒炙焯辛辣食物。

预防护理

细心开导,解除思想顾虑,增强治疗信心。 加强体育锻炼,增强体质,或用咽喉部的导引法进行锻炼。

病理病因

由于咽部的神经分布极为丰富,除了来自由迷走神经、舌咽神经、副神经分支和颈交感神经的分支构成的咽丛外,尚有三叉神经第二支、舌咽神经的分支支配喉咽、扁桃体区、软腭、舌根等部位的感觉。全身许多器官的疾病,也可使咽部发生感觉异常。此外,由大脑功能失调所引起的咽部功能障碍,亦常常导致咽部的感觉异常。所以,产生咽异感症的病因极为复杂,许多有关的生理和病理变化,还有待进一步探讨。通常认为,与以下几种因素有关:

1.咽部疾病  常见的有各种类型的咽炎、扁桃体的病变如慢性炎症、角化症、囊肿、结石、脓肿和瘢痕,咽囊炎,鼻咽、口咽及喉咽的异物、瘢痕和肿瘤,咽后壁淋巴滤泡增生,会厌囊肿,舌扁桃体肥大,舌根部的肿瘤,异位舌甲状腺等。

2.咽邻近器官的疾病  常见的有茎突过长,甲状软骨上角过长,舌骨与甲状软骨假关节形成,翼突钩过长,咽侧间隙和颈部肿块,颈部瘘管及淋巴结炎,颈综合征(由颈部骨质及周围软组织病变引起),喉部疾病(如慢性喉炎、早期喉外癌、一侧声带瘫痪、喉部良性肿瘤等),牙龈炎,龋齿,慢性外耳道炎,慢性中耳炎,甲状舌管囊肿,甲状腺疾病(如甲状腺肿、炎症及肿瘤等)等。另有报道,原发性口腔干燥症也可引起该症。

3.远处器官的疾病  较常见的有消化道疾病(如胃及十二指肠溃疡病、幽门痉挛、胃部恶性肿瘤、胆道蛔虫病、胆石症等),心血管系统疾病(如左室肥大、高血压性心脏病、心包积液、主动脉瘤等),肺部疾病(如气管和支气管炎、肺肿瘤和脓肿、肺炎等),此外,还有膈疝、屈光不正等。

4.全身因素  常见的有严重的缺铁性贫血,自主神经功能失调,消化不良,风湿病,痛风,重症肌无力,长期的慢性刺激(如烟、酒、粉尘和化学药物等),甲状腺功能减退,更年期内分泌失调等。

5.精神因素和功能性疾病  咽喉、气管、食管无器质性疾病,主要由大脑功能失调所引起的咽部功能障碍。咽喉和颈部的临床检查、X线与食管镜等检查,均无器质性病变。病人常有焦虑、急躁和紧张等情绪,并有“恐癌症”心理状态。神经官能症及有猜疑,疑病症状的精神病如各种忧郁症、心因性反应症、症状性精神病、周期性精神病、产后精神障碍等,早期可导致某些器官发生功能改变,如引起食管痉挛和口腔干燥等。

疾病诊断

应注意与咽部异物或慢性咽炎相鉴别。

检查方法

实验室检查:

血、尿和粪常规。

其他辅助检查:

应对鼻、眼、耳及颈部及全身各处作相关检查。必要时,还应进行纤维喉镜、纤维食管镜或胃镜、血常规、胸部X线透视或摄片、颈椎拍片、X线食管吞钡透视或拍片、颈部及甲状腺B超检查等。

并发症

病期较长的病人,常常伴有焦虑、急躁和紧张等精神症状。

预后

经适当治疗后,患者症状可减轻。




咽异感症的中西医诊疗

发表者:李凡成 

请参考其他专业论著:

咽异感症的中医疗法:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/lifancheng_117649.htm

食管返流性咽炎如何治疗:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/lifancheng_140764750.htm



咽异感症,是以咽部异常感为主要表现,由精神因素为主所引起的身心疾病。引起咽异常感的病因较多,主要有器质性因素与精神性因素。精神性因素可以诱发人体心理与生理状态正负效应失衡,导致病人过度紧张、情绪改变,从而引起或加重咽异物感,使之成为一种挥之不去的强迫症状,发展成为心身性疾病。咽异感症由精神性因素引起,以往曾称为“癔球症”、“神经官能症”或“咽部神经官能症”,但临床上往往由器质性因素与精神因素共同作用所致,是耳鼻咽喉科临床常见多发病,成人多见,尤以中年女性居多,往往严重影响人们的生活质量。

现代中医称咽异感症为梅核气。《.中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》指出:“梅核气是因情志波动,气机不畅所致,以咽中似有梅核阻塞感为特征的疾病。相当于咽神经官能症。”

在古代文献中,《内经》最早论及本病,如《灵枢·邪气脏腑病形》说:“心脉……大甚为喉介”,“胆病者……嗌中介介然数唾”。介,乃芥蒂之芥,实为异物感。汉代张仲景最早创立治疗本病方剂,如《金匮要略·妇人杂病脉症并治》指出:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”。宋代最早以梅核之状形容本病,如《太平惠民和剂局方》卷4说:“四七汤,治喜怒悲思忧恐惊之气结成痰涎,状如破絮,或如梅核,在咽喉之间,咯不出,咽不下。此七情之所为也。”最早以梅核气命名本病者,可能在明代。朱崇正于嘉靖年间(公元1552~1567)续增《仁斋直指》卷五“附遗部分”中有“梅核气”论述;徐春甫1556年辑订《古今医统大全》卷27云:“梅核气者,似饱逆而非饱逆,似痰气窒塞于咽喉之间,咯之不出,咽之不下,如梅核之状,故俗谓之梅核气。江南之地比比云之,故从而附之。”古代医家对本病病机证治可分三类。一是从脏腑认识,认为由心、肝胆、脾胃等脏腑失调所致,治在调理脏腑。二是从气血津液认识,主要因“郁”所致,包括气滞、痰凝、血瘀、食积,治在开郁、顺气、化痰、行瘀、消食,酌兼温、清等法。三是从“逆气里急,冲脉为病”认识,治以养血和冲,行气降逆。

【病因病机】

西医认为,咽部的神经支配极为丰富,来源于迷走神经、舌咽神经、副神经颅根、颈交感神经的分支、三叉神经的分支等,故咽部极为敏感。凡咽喉局部及邻近器官、远隔器官、全身性疾病等,均有可能通过直接刺激,或神经反射、神经传导的方式,引起咽异常感。引起咽异常感的病因较多,主要有器质性因素与精神性因素二大类。(1)器质性疾病,包括:①咽部各种急性或慢性疾病,如炎症、异物、淋巴组织增生、新生物(如肿瘤、囊肿、息肉)、外伤,咽肌痉挛、咽喉神经疾病等。②邻近器官疾病:鼻部、耳部、颈部、口腔、喉部、食管的多种疾病均可引起咽异常感觉。较常见的如鼻后漏综合征、颈综合征、颈动脉炎、茎突过长、返流性食管炎、风湿性环杓关节炎、甲状腺肿以及上述邻近器官的早期恶性肿瘤等。③远离器官的疾病:较常见有胸腔疾病、膈部疾病、胃与十二指肠疾病。如左心扩大、高血压心脏病、肺部肿块、主动脉瘤、膈疝、胃与十二指肠溃疡、胃酸减少或缺乏、胃癌、幽门痉挛、胆石症、肠道寄生虫病等。④全身性疾病:较常见的如更年期综合征、甲状腺功能减退、消化不良、风湿病、痛风、重症肌无力、缺铁性贫血、维生素缺乏症等。(2)精神因素与精神性疾病:较常见的如癔病、疑病症、恐癌症、神经官能症、焦虑症、精神分裂症、外伤后精神创伤等。器质性因素固然可以引起咽异物感,但精神性因素可以诱发人体心理与生理状态正负效应失衡,导致病人过度紧张、情绪改变,从而引起或加重咽异物感,使之成为一种挥之不去的强迫症状,发展成为一种心身性疾病,即咽异感症,其有关病理机制仍不很清楚。

中医认为,本病病机复杂,以“气”为关键,脏腑病机与肝胆、脾胃、心关系密切,气血津液病机与气滞、痰凝、血瘀关系密切。其中以肝郁气滞、痰气互结为多见。其主要病机有:(1)肝郁气滞:情志抑郁,木失调达,肝郁气结,哽于咽喉。《万病回春》卷五:“梅核为病,大抵因七情之气郁结而成。或因饮食之时,触犯恼怒,遂成此症。唯妇人女子患此最多。”(2)痰气互结:肝郁脾,痰浊内生,或脾虚生痰,复因七情气结,痰气交阻咽喉,发为本病。如隋·巢元方《诸病源候论》三十九指出:“咽中如有炙肉者,此是胸膈痰结,与气相搏,逆上咽喉之间结聚,状如炙肉之脔也。”(3)肝胃不和:郁怒伤肝,气机失调,胃失和降,浊气上逆,阻滞咽喉,发为本病。(4)气滞血瘀:气为血帅。情场不畅,气机失调,血瘀脉络,阻滞咽喉,发为本病。(5)阴虚肝郁:年老体衰,精血亏损,冲脉不足,肝气上逆,阻滞咽喉。(6)心脾两虚:心脾亏虚,血不养肝,肝失调达,气机不利,哽滞咽喉。

【诊断要点】

1、症状

(1)咽异常感:咽异常感症状因人而异,多呈咽异物感,如败絮、树叶、头发、线头粘着感,如痰粘着感,或如梅核、食物等各种异物梗阻感,蚁行感等,也可呈压迫感、紧束感、缩窄感、呼吸不畅,或吞咽障碍感,但饮食无障碍,少数患者甚至呈肿胀感、灼热感、干燥感、疼痛感等等。有咽异物感的病人常欲借助于吞咽或咳嗽将异物消除,不但吞之不下,吐之不出,反而因咽部过度运动,吞入大量空气或反复咳嗽,使异物感症状更为加重。异物感的状态亦可随时改变,或空咽时明显,进食时消失,越注意到有咽喉异物感时,症状越重或越明显;心情愉快或工作较忙时症状缓解或消失。

(2)精神症状:咽异感症病人多有精神紧张、焦虑症状,特别是恐癌症状,向医生主诉时喋喋不休,往往诉述病情严重,坚持认为很可能是咽喉部位有癌,或有异物滞留,或有原因不明的特殊疾病,反复强调要求认真检查;有些病人虽然精神紧张症状不显著,但内心仍然怀疑是否有癌或有异常病变。

2、检查:

(1)颈部与颌下触诊、咽喉望诊、间接鼻咽镜、间接喉镜、纤维喉镜检查,咽喉部位基本正常,没有病变体征。

(2)在上述检查中,多数病人可以存在某些病变体征,其中较常见的为咽后壁淋巴滤泡增生、咽侧索增生、舌根扁桃体肥大、腭扁桃体肿大、悬雍垂延长等改变,有些病人可以将舌伸得很长,以致自己看到舌轮廓乳头。有局部体征的病人,其自觉症状的严重程度往往难以用局部体征解释。

3、鉴别诊断

临床上,大多数咽异常感症状的病人并非咽异感症,而只是由于器质性病变引起的一种咽部症状。在鉴别诊断方面,最重要的是排除咽喉、食管部位的肿瘤,其次是排除辨病治疗效果好的疾病。在鉴别诊断过程中,应当注意:

(1)问诊:①首先了解病人咽异常感是否只是一种自觉症状,还是存在吞咽困难的现象。如果是后者,绝不可诊断为咽异感症。②详细了解咽异常感症状的发病原因、时间、部位、伴随症状及其他特点,以便排除各种器质性病变。③根据病人的年龄(如更年期)与发病诱因(如受到患者周围人员患咽喉癌的刺激、咽喉外伤、咽喉异物、情绪激动或郁怒,等),应注意观察是否有精神疑虑、精神紧张、神经质等状态,是否对自己的症状描述得较为严重,是否遇气恼或情绪波动时症状加重,以确认其是否存在精神因素。没有明显精神因素者不能诊断为咽异感症,应注意寻找引起咽异常感的原发疾病。④详细了解病人的相关病史,如是否有咽喉炎、扁桃体炎、胃肠疾病史、心脏病、甲状腺病、风湿病、痛风、重症肌无力、缺铁性贫血等病史,以排除此类疾病。

(2)熟悉器质性疾病引起咽异常感的某些特点,以便于排除。如:(1)器质性疾病引起的咽异常感,部位多固定不变,病人也常能指出其部位所在。(2)有些器质性病变,也可以出现异常感发生变化的情况。如悬雍垂过长者,在闭口时接触不到舌根而异物感明显,张口时减轻。舌扁桃体肥大压迫会厌者,吞咽时异物感明显,静止时减轻。喉上神经炎时,咽异物感在空咽时最明显,且可伴咽痛。茎突过长综合征病人,咽异物感多位于一侧,转颈时明显或加重。颈动脉炎的病人,咽异物感在空咽时明显,但伴有病侧颈动脉压痛明显。鼻后漏综合征病人,咽异物感以鼻咽部明显,多呈液体后流的感觉,进食后鼻咽部脓液随之吞下,则症状消失。风湿性咽炎病人,在天气变化变化时异物感症状明显或加重。表现为上下移动的异物感也不一定就是“癔球”,可见于某些咽喉或咽旁疾病,因吞咽时咽肌收缩所致;喉咽或食管上段癌的早期,可继发引起环咽肌痉挛,出现咽异物感上下移动性变化。

(3)在检查方面,除了详细检查咽喉部位以外,根据问诊所收集到的信息,应当进行食管吞钡、颈椎照片、茎突照片、胸部照片、甲状腺功能检测等检查,以排除相应器质性疾病。

(4)咽异感症的诊断必须满足三个条件:咽异常感或咽异物感症状、较明显的精神因素、临床检查无阳性体征。如果能够满足这三个条件,但同时还伴有某些器质性病变(主要是咽喉慢性病变)阳性体征,不应单独诊断为咽异感症,还应作出所伴随的其他疾病的诊断。

(5)有些器质性或全身性病变以咽异常感为主诉时,在中医诊疗方面往往可以参考咽异感症的中医辨证论治,或辨证论治与辨病论治相结合,亦能取得较好疗效,如慢性胃肠疾病、返流性食管炎、围绝经期综合征(更年期综合征)、甲状腺功能减退、缺铁性贫血、维生素缺乏、颈综合征等,但西医则应辨病治疗,采用相应治疗方法。

【治疗】

一、非药物疗法

(一)心理疗法

1、检查认真、仔细,全面。认真、仔细、全面的检查,既是临床诊断的需要,对于咽异感的症的病人来说,更是心理治疗的必需。如果检查马虎,将导致病人心生疑虑,对“正常”的检查结果持有怀疑,必然另寻他医以求诊,以致四处求治,加之得不到合理解释与正确认识时,促使病情不断加重。

2、耐心解释,态度诚恳。以和谒、关心的态度向病人说明本病的特点,使病人认识到本病并非难治之症,尤其是向病人解释本病并不是癌症,使之打消思想上的疑虑,必要时,可以建议病人定期复诊以排除癌症,从而使病人感到对医生诊疗工作与态度的满意,有利于病情的好转和治愈。有些病人将轮廓乳头视为新生物而感到恐惧,一经说明后,往往心情立即放松,不治而愈。

3、自我调节,舒畅心情。对于那些具有精神紧张、焦虑倾向的病人(如围绝经期综合征病人),应在医生的指导下,注意放松自己,加强自我调节,参加必要的集体活动,排除烦恼和思想紧张情绪,有利于改善精神神经症状,达到逐步康复的目的。

(二)疏导疗法(咽部刺血疗法)

用探针或压舌板于咽部寻找异感点,然后以3~5颗长毫针捆扎一团,尖部以细塑料管或尼龙管套住,留出尖端3~5mm(不必齐整),针具(亦可用特制银质圆针)消毒后在咽后壁有异物感的部位(如无具体部位则在咽后壁正中间往下的部位)速刺2~3下,使之微微出血;亦可用耵聍钩(尖端长3mm,稍锐利)消毒后,在舌根扁桃体处迅速左右扫动2~3下,使微微出血,吐出血迹后吹冰硼散之类药粉于咽后壁或舌根处,或以淡盐水、清茶漱口。可立即消除或减轻异物感。必要时3~4天后重复1次。

(三)理疗

1、He-Ne激光治疗:输出功率25row,照射距离3cm,直接照射患部,治疗电流20mA,每次治疗时间20分钟,每日1次,2周1疗程.

2、超短波治疗:用五官科超短波治疗仪,将两圆形电极平置于患部,固定,电流50mA,治疗时间20分钟,每日1次,2周1疗程。

(四)针灸疗法

1、体针

(1)辨证论治:主穴取天突、列缺、照海、廉泉;配穴:肝郁气滞证配太冲、内关、足临泣;痰气互结证配脾俞、公孙、丰隆;肝胃不和证配足三里、中脘;阴虚肝郁证配行间、足临泣、神门、太溪;心脾两亏证配神门、三阴交。每次主穴2穴,泻法;刺廉泉穴,针向上刺至舌根部,令病人作吞咽动作,至异物感消失出针。每次配穴1~2穴,实证用泻法,虚证用补法。每天1次,10次为1疗程。

(2)经验取穴:主穴取廉泉,配穴取水突、天突、人迎。每次取主穴,配穴1~2穴,得气后出针,不留针。每日或间几日1次。或主穴取阿是穴(前正中线喉结下缘凹陷中);配穴:咽异感部位偏喉结下方者配天突穴,咽异感部位偏喉结上方配廉泉穴。刺阿是穴时,病人仰卧位,头后仰,用1寸半毫针,缓慢捻转进针,待病人发出“咳”的一声时,将针退出。刺天突穴、廉泉穴时病人取坐位,泻法。每天1次,7日1疗程,疗程间隔5日。

2、灸法

穴位取膻中、中脘、脾俞,隔姜灸3~5壮,必要时1日1次,5~7次1疗程。

3、耳针

穴位取咽喉、心、肝、皮质下、神门、脑点。症状重者用毫针刺法,每日1次,5~7次为1疗程;症状轻或为巩固疗效,用王不留行贴压,并每日自行按摩所选穴位10~15分钟,3天换1次,5~7次1疗程。

4、穴位埋线

取天突或膻中,穴位埋线或埋针。埋针者,取1长毫针,平刺,埋2~3日。

二、药物疗法

(一)中医治疗

1、辨证论治

(1)肝郁气滞证

主证:咽喉中如梅核梗阻,咯之不出,咽之不下,症状时轻时重,与情志变化密切相关。伴精神抑郁,善太息,胸闷胁胀,不欲饮食,妇人常伴乳房作胀或月经不调等证。舌质淡红,苔薄,脉弦。

治法:疏肝解郁,行气导滞。

方药:柴胡疏肝散。柴胡10g,炙甘草6g,枳壳10g,白芍药15g,川芎10g,香附子10g,陈皮6g。

加减:若不思饮食,酌加神曲、麦芽之类健脾开胃;苔微黄加栀子清肝;舌中心苔稍厚加苍术燥湿。若舌质偏淡,若兼气虚,酌加黄芪、白术以益气;若兼月经不调者,酌加当归、白术、茯苓,即逍遥散加减。

(2)痰气互结证

主证:咽喉异物感、痰粘着感,时轻时重,与情绪变化有关。伴精神抑郁,胸胁满闷,纳差食少,腹胀便溏。舌质淡红,边有齿痕,苔厚,脉弦滑。

治法:疏肝理脾,行气化痰。

方药:半夏厚朴汤。法夏10g,厚朴10g,茯苓15g,苏叶10g,生姜3片。

加减:此证若病程较长,多有久病入络之虞,酌加丹参、郁金、当归、柴胡之类行气活血化瘀;若苔白腻,或脉重按无力,乃痰气互结而兼痰湿,或有气虚痰凝,酌加党参、白术、陈皮之类健脾化痰;若兼口苦、苔黄腻,乃兼胆热痰凝,酌加黄黄芩、竹茹清胆和胃;若苔黄腻而无口苦,乃兼痰热互结,酌加薏苡仁、茵陈、木通之类清热利湿化浊。若兼见形寒体倦,少气懒言,舌苔白滑,脉沉迟,乃素体阳虚,寒凝痰结所致,治宜温经散寒,可用麻黄附子细辛汤加味。药用麻黄6g,附子6g,细辛3g,干姜10g,红参10g,白芥子、巴戟天各10g。若兼胸满闷痛,痛引彻背,喘息不能平卧,脉沉迟,乃属胸阳不振,痰气闭阻所致,治宜温通胸阳,行气豁痰,可用瓜蒌薤白汤加味。药用全瓜蒌20g,薤白、枳实、半夏各9g,白酒50ml(后煎)。

(3)肝胃不和证:

主证:咽中如有物梗,吞之不下,吐之不出,症状时轻时重,嗳气则舒。全身或见烦躁易怒,胸胁不适,腹胀隐痛,呃逆嗳气,恶心作哕,不欲饮食,吞酸嘈杂,大便不调,舌苔厚浊,脉弦。

治法:疏肝和胃,降逆化浊。

方药:旋复代赭石汤合四逆散。旋复花10g,代赭石15g,党参15g,炙甘草6g,半夏10g,枳壳10g,柴胡10g,白芍15g,大枣5枚,生姜3片。

加减:若兼苔厚见黄,或有口苦,小便黄,肝胆有热,酌加黄芩、栀子、茵陈、竹茹之类清胆和胃;若兼“烧心”、吞酸、嘈杂似饥等症,酌加黄连,少佐吴茱萸,辛开苦降,以清肝胃;若兼苔白厚或滑,脉沉弦者,肝胃有寒,酌加吴茱萸、干姜。

(4)气滞血瘀证

主证:咽喉如有物梗,或颈部紧缩压迫感,或伴咽喉、胸胁胀或刺痛感,甚至连及背部,精神忧郁,病程较长。妇女伴月经不调,量少色紫暗有块。舌质紫暗或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉细涩。

治法:疏肝理气,活血化瘀。

方药:血府逐瘀汤。桃仁12g,红花10g,赤芍10g,川芎10g,生地黄15g,当归12g,川牛膝10g,柴胡12g,甘草6g,桔梗10g,枳壳10g。

加减:酌加郁金。若伴舌苔黄腻者,酌加黄芩、竹茹、瓜蒌、海蛤壳之类清热化痰。

(5)阴虚肝郁证

主证:咽中如有异物,咯之不出,咽之不下,咽喉微干少饮。伴精神忧郁,五心烦热,烦躁易怒,心悸失眠,大便或干结。舌质偏红,脉细数。

治法:滋阴疏肝,养血安神。

方药:一贯煎。北沙参15g,麦冬20g,干地黄15g,当归10g,枸杞子10g,川楝子10g。

加减:酌加白芍、甘松、陈皮。伴心悸失眠,加酸枣仁、柏子仁、五味子之类养心安神;烦躁易怒、口苦吞酸者,加栀子、黄连之类降火;咽喉干燥明显,加女贞、旱莲草之类养阴;大便秘结,酌加瓜蒌仁、火麻仁之类润肠通便。

(6)心脾两虚证

主证:咽喉异物感或梗阻感,吞之不下,吐之不出,症状时轻时重,情志不舒时症状加重。伴多疑善虑,食少纳差,心悸失眠,面色不华,舌质淡,脉细弱。

治法:补益心脾,理气开郁。

方药:归脾汤合甘麦大枣汤。黄芪15g,党参10g,白术10g,茯苓15g,炙甘草6g,龙眼肉10g,酸枣仁20g,木香6g,当归10g,远志10g,小麦30g,大枣5枚。

加减:酌加陈皮、佛手花、合欢花、玫瑰花之类以理气解郁。大便秘结加枳壳。

2、经验方治疗

(1)消梅散核汤:半夏、厚朴、柴胡、香附、红花、白芥子各10g,甘草、桔梗、陈皮各6g,升麻4g。水煎服,每天1剂。适应于咽异物感,吞之不下,吐之不出,症状时轻时重,有恐情绪,证属痰气互结。(《中医耳鼻咽喉科学临床妙法绝招解析》)

(2)四七汤加味:黄芩、厚朴、青皮、枳实、半夏、生姜、槟榔、神曲、南星、砂仁、白豆蔻、茯苓、桔红、苏梗各15g。咽痛加金银花、蒲公英各25g。每日1剂,早晚各服1次,水煎取汁80,ml,每服40ml。服药期间停用其他药物,并调情志,防感冒,忌辛辣。适用于咽异物感,咳不出,咽不下,咽喉或胸胁胀满,睡眠和食欲极差,多伴精神紧张、恐惧,或伴咽痛。(石燕,《齐齐哈尔医学院学报》1997年第2期135)

(3)逍遥散加味:药物组成当归、炒白术、厚朴、柴胡、白芍、茯苓皮、木蝴蝶各15g,薄荷、炙甘草各9g。上药每日1剂,水煎2次约400ml,空腹分2次温服,6剂为1疗程。(张再跃,《新中医》1997年第8期)

(4)广笔鼠黏汤加味方:生地黄10g,浙贝母10g,玄参8g,牛蒡子(鼠黏子)6g,天花粉10g,射干10g,白僵蚕6g,生甘草8g,苦竹叶6g,旋覆花10g,赭石20g,香附10g,枳壳10g,郁金20g,水煎服,每日1剂,10日为1疗程。适用于多种咽部异常感觉或幻觉,如球塞感、瘙痒感、紧迫感、黏着感、烧灼感、无咽下困难的吞咽梗阻感、蚁行感等,多与情绪有关。(项庆元,《中医实用医药》2007年第28期)

(5)加减半夏厚朴汤:半夏12g,厚朴9g,茯苓12g,生姜9g,陈皮9g,沉香6g,佛手9g加水400mL煎至200mL,每日1剂,水煎2次,合并兑匀,分2次温服。

(6)通气散加味:柴胡15g,川芎10g,香附子10g枳壳12g,木香10g,桔梗10g,紫苏12g,丝瓜络10g,甘草6g。加减:痰聚者加半夏、厚朴、杏仁;肝郁者加牡丹皮、栀子、龙胆草、泽泻;脾虚者加陈皮、白术、茯苓、党参。每日1剂,水煎,分早晚服。7日为1个疗程,一般需2~4个疗程。(尚红坤,河南中医2008年28卷第5期)

(7)一贯煎方加减:生地15g,北沙参20g,麦门冬15g,炒自芍10g,薄荷10g,旱莲草15g,女贞子15g,炒川楝10g,水煎服,每日1剂,早晚服。加减:咽痛加桔梗;口苦吞酸加黄连;夜寐欠安加枣仁等。(刘树春,北京中医1997年第4期)

(二)外治与外治相关暗示疗法

1、咽后壁黏膜下注射:先用1%地卡因溶液喷于口咽部黏膜行表面麻醉,取复方丹参注射液1.5~2ml,行咽后壁正中黏膜下注射,至皮豆状隆起。3~4日1次,连续4次为1疗程。注意事项:注射时不宜太深,以防误入咽后隙。

2、穴位封闭:药物用2%利多卡因与9%氯化钠按1∶1容积配制,共2~4ml。取廉泉、天突、人迎(双),局部常规消毒,按穴位针刺法方向要求快速刺入皮下,然后缓慢进针,得气后回抽无血,即将药物缓慢推入,每穴0.3~0.5ml,最多不超过1ml。每日或隔日1次。治疗时注意观察病人面色有无不良反应。

3、含服药物:常用各种中成药含服剂、喷雾剂。

(三)西药治疗

1、维生素:谷维素,每次10~30mg,口服,每日3次。用于各种神经官能症、围绝经期综合征。

2、抗焦虑剂:西地泮(安定),每次5mg,口服,每天2~3次;或者艾司唑仑1mg,口服,每日3次。适用于有癔病、神经衰弱、焦虑症状、精神创伤的患者。

【临床治疗汇粹】

一、耳穴贴压治疗咽异感症

戚氏报道,耳穴贴组50例,取神门、心(肺),肾、肝、咽喉,口等耳穴,用磁珠埋贴穴位,并嘱病人按压贴穴处,每日3次,每次l0分钟,隔天进行,10日为1疗程。期间同时口服利眠宁10mg、新维生素B120mg、谷维素20mg,均每日3次;对照组50例,只口服利眠宁、新维生素B1、谷维素,剂量同前组,均治疗2个疗程。结果耳穴组痊愈52例,好转33倒,无效l5例,总有效率85%;对照组痊愈5例,好转12例,无效16例,总有效率51.5%,两组差别显著[1]

二、.Nd:YAG激光治疗原因不明咽异感症

凌氏报道咽异感症患者32例,主诉包括球塞、蚁行、紧束感、幻觉、异物黏着感,清醒安静休息时为明显,局部检查和相关辅助检查排除咽部内淋巴环淋巴组织增生、肿瘤、鼻咽炎、鼻窦炎、胃病、颈椎病和贫血等疾病,大多数患者有长期服用消炎药历史。治疗方法采用国产100—11A型医用Nd:YAG激光机。激光波长1.06μm,光导纤维直径0.5mm,输出功率20w。治前用1%丁卡因行咽黏膜表面麻醉2~3次,在直视或间接咽喉镜下,在咽后壁或(和)舌根中央的表面点灼数处,以局部有点状变白即可,避免连片、过深过宽烧灼。并同时暗示患者局部增生组织已烧灼祛除。术后常规口服消炎药3~4日和泼尼松1~2日,每次10mg,每日3次,外加局部含漱药液。14~20日后复查,显效17例(53.1%);有效8例(25.0%);无效7例(21.9%)。无并发症或严重不良反应[1]

三、复方丹参注射液咽后壁黏膜下注射治疗咽异感症

杜氏报道,治疗组取复方丹参注射液2ml,行咽后壁正中黏膜下注射,至皮豆状隆起。对照组33例同法行咽后壁黏膜下注射生理盐水lml。注射前均先用1地卡因溶液行口咽部黏膜表面麻醉,2%红汞溶液涂拭咽后壁黏膜,注射时不宜太深,以防误入咽后隙。两组均4天注射1次,4次为1个疗程。经2个疗程后观察结果,治疗组33例,显效18例,有效11例无效4例,总有效率87.88%;对照组33例,显效5例,有效13例,无效15例,总有效率54.55%。两组比较差异有非常显著意义,未发现副作用[3]

四、耳穴药物注射法治疗咽异感症

朱氏等报道,对咽异感症采用耳穴药物注射方法进行治疗,收到较好效果。穴位取咽喉、气管、肝、脾、肺、三焦、皮质下。注射药物为维生素B12500μg和2%利多卡因各1mL混合,局部严格消毒后,于穴位处将药液耳廓皮下与软骨膜之间,每穴0.1~0.3mL,使耳穴皮肤呈现一小丘疹。注毕以消毒棉球轻轻压迫,防止药液外溢及出血。每天注射一侧耳穴,隔天注射对侧,双耳交替,6次为1个疗程,休息7日后可继续下1个疗程治疗。本组128例经治疗1~3个疗程,3个月后随访,痊愈78例,显效32例,有效11例,无效7例。

五、经络—穴区带疗法治疗咽异感症

晁氏等报道,对咽异感症采用经络一穴区带疗法收到较好疗效。方法:治疗前向患者讲明治疗的意义、方法和预期效果,并配以适当的心理疗法,以调动患者的积极性。患者取坐位,依据“有病必有点,病变点也变”的原则,用探针或银针头端在颈前正中线和双侧甲状软骨后缘轻刺皮肤,查找敏感点。每次选取1至2个敏感点,最敏感者选一个,如有两个点无明显差别时,可选择两个。局部消毒后,选取适当长度毫针刺入,边进针多旋转,针刺深度以患者有酸、沉、麻、胀感觉。留针15~20分,其间要旋转提插行针1~2次。将针取出后消毒局部皮肤。每天1次,5次一个疗程。治疗期间,停用一切药物。结果:共治疗70例,显效19例,好转49例,无效2例占3%。

六、天突穴封闭治疗咽异感症

蔡氏等报道,采用天穴穴位封闭法治疗咽异感症取得良好效果。本组病例主要表现为咽部堵塞感、异物感、蚊走感、胸闷、咽干、空咽时症状加重、进食时正常,所有病人均进行口咽部检查、间接鼻咽镜间接喉镜检查、鼻镜检查.均正常。根据病情部分病人进行纤维鼻咽喉镜、鼻内窥镜检查,茎突X线摄片,食道钡透,咽喉部CT检查,均正常。所有患者均采用天突穴封闭,另根据不同病因.给予相应的药物治疗.治疗周期1~4周。治疗方法:2%普鲁卡因lml(注射前皮试)、辅酶A100U、VitB120.5mg混合后,采用直刺法,病人端坐,头稍后仰,于胸骨上窝,天突穴处直刺1~1.5cm,患者局部有麻胀感(部分病人放射到头顶部),回抽无血、气体,注入.注射后嘱患者留院观察5~15分钟后放行。对伴有精神紧张、恐癌症、恐惧感、失眠症状的患者给予谷维素片10mg.每日6片,扑尔敏片4mg,每日3片,金嗓利咽丸120g,每日2次,少数病人给予舒乐安定5mg,每晚1片;对伴有月经紊乱,近期有闭经史者给予VitA2.5万U,每日3次.VitE0.1,每日2~3次,少数病人给予黄体酮注射;对伴有暖气、腹胀、返酸等胃肠不适者给予复合维生素每日3次,吗丁宁1片,每日2~3次。共治疗1569例,痊愈59.7%,好转22.2%,有效12.7%,无效5.4%%,有0.8%的病人封闭注射后有全身出虚汗,头晕等不适反应。

七、针灸辨证论治梅核气

姚氏报道,对梅核气采用针灸辨证论治,收到较好效果。(1)痰气互结:咽中如有炙脔或其他异物感,咽之不下,吐之不出。时作嗳气,呃逆,恶心,泛泛欲吐,胸脘胀满,舌苔白腻,脉弦滑。治以行气涤痰。取足阳明胃经、足厥阴经穴,施平补平泻法。处方:丰隆(双)、太冲(双)、太溪(双)。方义:丰隆化痰浊,通经络;足厥阴原穴太冲疏肝理气。(2)肝郁气滞:咽中梗阻感嗳气频频,或作呃逆,胁下胀闷,嗳气后稍舒,舌苔薄白,脉弦。治以理气解郁。取任脉、手足厥阴经穴,平补平泻。处方:膻中、内关(双)、太冲(双)、太溪(双)。方义:气会膻中加内关以宽胸理气,足厥阴原穴太冲疏肝理气,气机通畅,诸症自除。(3)心脾气虚:咽中异物感,不思饮食,口中无味,面白神疲,少气懒言,或时时悲伤欲哭,夜寐不实,易惊醒或惶恐不安,小便清长,大便溏薄,舌淡,苔白,脉弱。治以补益心脾。处方:神门(双)、太溪(双)、三阴交(双)。针灸施提插捻转补法。方义:三阴交是足太阴、足少阴、足厥阴经交会穴,补脾胃,助运化,通经络,调和气血;神门是手少阴心经“输”、“原”穴,镇静,安神,宁心,通络。3种证候治疗时都取双侧太溪是因为足少阴肾经从肾脏部直行的脉:从肾向上通过肝和横膈,进入肺中,沿着喉咙,挟于舌根部。根据‘‘经脉所过,主治所及”,直达梅核气病所,对治疗梅核气有作用。太溪是足少阴肾经“输”、“原”穴,能调补肾气,通利三焦,增强抗病能力。结果:本组60例病人,经过2个疗程的针刺治疗,痊愈55例,有效5例。

参考文献

1、戚潮芳.耳穴贴压治疗咽异感症(100例分析)[J].南方铁道医学院学报1993,12(3):180

2、凌月福.Nd:YAG激光治疗原因不明咽异感症32例[J].中国激光医学杂志2005,14(3):202~203

3、杜丽娜.复方丹参注射液治疗咽异感症33例[J].中国民间疗法2006,14(2):41

 

4、朱向阳,邓耀成.耳穴药物注射法治疗咽异感症[J].吉林医学2008,29(24):2436

5、晁华,杨龙鹤.经络一穴区带疗法治疗咽异感症70例报告中原医刊1999,26(7):18

6、蔡刚,李嘉丽,徐运生,等.天突穴封闭治疗咽异感症临床疗效观察[J].海南医学2008,19(6):56~57

7、姚子杨金,针刺治疗梅核气[J].实用中西医结合临床2005,5(4):54

 


咽异感症各家医案解析

发表者:李凡成

一、概述

咽异感症属咽的功能性病变,主要指除咽痛以外的、无吞咽障碍,以各种咽部感觉异常或幻觉为主要特点的常见咽喉病。又称“癔球症”或“咽神经官能症”。临床上,某些器质性病变所致的咽感觉异常也可包括在本病中,如反流性食管炎及胃病、全身性疾病如贫血等。咽异常感觉可以是异物感(痰、树叶、硬物,等等)、堵塞感、粘着感、瘙痒感、灼热感等。

中医称之为“梅核气”。其病机主要为气滞、痰凝、瘀血阻滞咽喉等。

二、妙法绝招解析

1.气滞痰凝,梗阻咽喉

蔡福养验案

(1)病历摘要:丁某,女,39岁。因争吵郁怒,以致咽喉梗阻感不适,胁肋胀痛,嗳气阵作,脉弦。治以柴胡疏肝散加减:柴胡、白芍药、陈皮、香附、川芎、枳壳各9g,甘草6g。上方3剂而愈。(蔡福养,《辽宁中医杂志》1982;5:4-5)

(2)妙法解析:本例患者病机属肝郁气滞,梗阻咽喉。方中柴胡、香附疏肝解郁;白芍药养血柔肝;陈皮、枳壳理气;川芎行气活血;甘草调和诸药。全方珍味用,共奏疏肝解郁,行气利咽之功。

林慧贞验案

(1)病历摘要:李某,女,37岁。因夫妻反目后,自觉胸闷,食道中如有物阻塞,吞吐不得,甚则进食不顺,已经4月余。多次食道吞钡检查均无异常。曾服半夏厚朴汤百余剂未效。近因病后体重减轻16kg,自认为患食道癌无疑,故日感吞咽困难,胸中阻塞加重,伴纳食不下,心烦少寐,头晕耳鸣,腰膝酸软,神疲乏力,便秘溲赤,舌质红,苔白腻,脉弦带数。此乃郁怒伤肝,复因温燥太过,致肝肾阴虚,痰气火郁结滞胸中,咽喉不利。治以滋水清肝饮合一贯煎加减:山茱萸、绿萼梅、白芍药、郁金、合欢、栀子各10g,沙参、枸杞各15g,茯苓、生地黄各18g,川贝母6g,龙骨、牡蛎各24g。水煎服,日1剂。复诊:服药4剂,胸闷心烦症减,睡眠略增,余恙无变。拟原方加丹参12g,4剂后诸症明显减轻。药中病所,仍以原意进退续服20余剂,诸症消失,体重增加3kg.。为巩固疗效,交替服丹栀消遥散和知柏地黄丸各10瓶善后。(林慧贞,《福建中医药》1991;6:36-37)

(2)妙法解析:郁怒伤肝所致咽异感症,用半夏厚朴汤乃属常法。然患者素有肝火偏重,久投温燥,反致伤阴,是以痰气火郁结滞胸中,咽喉不利。方中山茱萸、生地黄、白芍药、沙参、枸杞养阴滋肾柔肝;绿萼梅、郁金、栀子清肝调气解郁;川贝母、茯苓、龙骨、牡蛎、合欢清热化痰,宁心安神。全方合用,共奏养阴调肝,化痰宁神之功。

徐轩验案

(1)病历摘要:王某,女,38岁。诉咽部似有物梗1个月,饮食无碍,空咽不适,咽梗随情绪变化而变化,纳差,胸闷嗳气,夜寐不宁。检查咽喉无明显异常,食道吞钡正常。舌苔白腻,脉细弦。证属肝郁气滞,痰气上结咽喉。治以半夏厚朴汤合越菊丸加减:佛手、半夏、苍术、川芎、青皮、陈皮各6g,紫苏梗、茯苓、香附、神曲各10g,厚朴3g。治疗1周而愈。(徐轩,《南京中医学院学报》1992;1:51-52)

(2)妙法解析:本例患者病机从肝郁气滞,痰气上结咽喉认识。方中苍术、半夏、茯苓、陈皮燥湿化痰;川芎行气活血;青皮、佛手、紫苏梗、香附、厚朴行气破滞,神曲健脾消食。

陈良盛验案

(1)病历摘要:詹某,女,36岁。患者因工作繁忙,心烦着急而致病,2周来咽喉梗塞感,状如桂元核,咽之不下,吐之不出,咯唾不利。曾于某医院五官科检查咽喉及吞钡透视均未见异常,甲状腺功能正常。服西药无效,求诊于中医。既往无类似病史。检查见口腔无异常,扁桃体不大,舌质淡红,苔薄白,六脉沉弱。此乃忧思气结所致,治拟破滞降逆,兼以扶正:槟榔15g,沉香、藿香梗、紫苏梗、桔梗各9g,乌药、党参各12g。4剂而愈。(陈良盛:《新疆中医药》1990;1:53.)

(2)妙法解析:本例患者从忧思气结,梗阻咽喉认识。治以破滞降逆兼扶正。方中槟榔、乌药、藿香梗、紫苏梗理气行滞;沉香降气;桔梗肃肺化痰;党参益气健脾。

边自谦验案

(1)病历摘要:王某,女,49岁。自述咽中有物梗塞感8个月,经多方治疗未愈。近1个月来因工作不顺心而症状加重。咽中如有棉絮,咳之不出,咽之不下,胸闷胁隐痛,失眠,多梦健忘,心中忧虑重重,太息为快。舌暗红,苔腻,脉弦滑。食道吞钡无异常。处方:菖蒲、佛手、法夏、紫苏梗、陈皮各10g,厚朴、远志、枳壳各12g,威灵仙15g,酸枣仁15g,刘寄奴、郁金各10g,柴胡6g。上方连服21剂而愈。(边自谦,《浙江中医杂志》1992;4:157)

(2)妙法解析:本例患者病机当属肝郁气滞,痰浊内生,痰气交阻咽喉,兼血郁血虚,心神失养。方中柴胡、郁金疏肝解郁;法夏、紫苏梗、陈皮、厚朴、佛手、枳壳行气化痰;菖蒲芳香化浊;酸枣仁、远志养心安神;威灵仙、刘寄奴活血通络止痛。全方合用,共奏理气化痰,通络止痛,养心安神之功。

2.痰热互结,梗阻咽喉

吴少怀验案

(1)病历摘要:李某,男,45岁。咽中不利,似痛非痛,紧急不舒,如有梅核阻塞,咳之不出,吞之不下,已20余天。眠食尚可,口苦干,不欲饮,二便调。证属胆胃热蒸,上结咽喉。治拟清气化热。处方:紫苏梗、生甘草各3g,清半夏、桔梗各6g,厚朴、陈皮、黄芩、通草各4.5g,赤芍药、竹茹、石斛各9g。5剂。3周后二诊:咽中痞塞已解,近日因感冒而头痛鼻塞,声重,咽中不利,苔薄白,脉缓滑,再清胆胃,兼疏表邪:荆芥、防风、射干、生甘草各3g,桔梗、陈皮、牛蒡子各4.5g,浙贝母、麦冬、天花粉、赤芍药、石斛各9g。3剂而愈。(《吴少怀验案》第151-152页)

(2)妙法解析:本例患者病机从胆胃藴热生痰,上结咽喉认识。方中清半夏、厚朴、陈皮、紫苏梗、竹茹理气化痰;黄芩、通草、赤芍药、石斛清热养阴;桔梗、生甘草利咽喉。全方合用,共奏清热化痰,清利咽喉之功。

路志正验案

(1)病历摘要:马某,女,34岁。患者性情忧郁,去年夏天大渴饮冷后即出现咽喉不适,常有白粘痰阻之,饮水稍多则恶心欲呕,经多方治疗不愈。近2个月来诸症加重,咽部不适,如有物阻,吞之不下,吐之不出,腹胀,纳呆,恶心,口干不欲饮,乏力,小便黄赤,大便不爽,舌暗红,苔黄浊腻,脉细滑。乃气郁后饮冷伤湿,久郁化热,上干咽喉所致。治以芳香化浊,清泄湿热:藿香梗、荷梗、法夏、佛手各9g,杏仁、薏苡仁、厚朴各10g,茵陈12g,茯苓15g,苏梗12g,6剂。二诊:诸症减,咽中微堵塞感,口干思饮,腹胀,纳呆,尿黄,大便调。舌红,苔薄黄微腻,脉细滑。此乃湿热未净而现阴伤之证。宗前法佐以醒脾益阴:藿香梗、荷梗各10g,杏仁、薏苡仁、法夏、厚朴、佛手各9g,太子参、麦冬各12g,扁豆、谷芽、麦芽各15g。上方服7剂后痊愈。

又案:李某,女,35岁。半年前因情志刺激而出现咽部堵塞闷如物阻,渐延至胸部,曾作胃镜检查示浅表性萎缩性胃炎。患者平时急躁易怒,讲话稍多则声嘶欲呕,胃脘嘈杂不适,纳呆,二便调。舌暗红,苔薄黄腻,脉弦滑。证属痰热湿阻,胆胃失和,治以化浊祛湿,温胆和胃:苏叶6g,杏仁、枳壳各10g,薏苡仁15g,茯苓、茵陈、竹茹、半夏各12g,郁金、旋复花各9g,甘草3g,6剂。二诊:胸部舒畅,急躁后仍咽堵,胃脘嘈杂已除。苔薄黄,脉弦。湿浊已除,加宣肺利咽之品:紫苏梗、旋复花、半夏各9g,桔梗、杏仁、牛蒡子、赤芍药、枳壳各10g,枇杷叶、竹茹各12g,胆南星、甘草各3g。上方7剂后愈。(刘兴山等,《北京中医杂志》1992;5:3-4.)

(2)妙法解析:前例患者病机从气郁伤湿,久郁化热,上干咽喉认识。首诊治以芳香化浊,清泄湿热。方中藿香梗芳香化浊;荷梗、紫苏梗、佛手、厚朴、法夏行气除痰;薏苡仁、茵陈、茯苓利湿化浊泻热;杏仁宣肺。二诊方中,加太子参、麦冬养阴;扁豆、谷芽、麦芽健脾。

后例患者病机从胆胃失和,痰热湿阻,咽喉不利认识。治以化浊祛湿,温胆和胃。方中茯苓、薏苡仁健脾化湿,枳壳行气,助半夏燥湿除痰;紫苏叶、郁金、杏仁、旋复花宣肃肺气;茵陈清热利胆;竹茹和胃;甘草利咽,调和诸药。二诊方中,枳壳、紫苏梗、旋复花行气,助半夏、胆南星除痰;杏仁、枇杷叶宣肃肺气;赤芍药活血;竹茹和胃;牛蒡子、桔梗、甘草利咽喉。

邱美和验案

(1)病历摘要:刘某,男,45岁。自诉因口角生气后咽喉堵塞感近3个月,吞之不下,吐之不出,伴胸闷心烦,痰稠色黄,口干不欲饮,呃逆不泛酸,且每于午后加重。舌红,苔黄腻,脉滑数。治以清热化痰,行气利咽,温胆汤加减:竹茹、法夏、黄芩各12g,陈皮7g,茯苓15g,枳实、茵陈、杏仁、桔梗、降香各9g,甘草4g。上方6剂后显效,苔转薄黄。守上方去茵陈、杏仁,加白术、柴胡各9g,7剂而愈。(邱美和,《新中医》1992;2:12)

(2)妙法解析:本例患者病机从气郁生痰化热,痰热梗阻咽喉认识。治以清热化痰,行气利咽,用温胆汤加减。方中法夏、陈皮、茯苓、枳实行气除痰;竹茹、黄芩清胆和胃;降香降气以利咽喉;茵陈利湿清热;杏仁、桔梗肃肺化痰;甘草利咽,调和诸药。

宋善安验案

(1)病历摘要:张某,男,40岁。诉咽痛3年余,胸脘满闷烦热,上腹隐痛,嗳气不舒,咽中有异物感,咽部干痛,咽后壁淋巴滤泡密布,表面覆有白色粘液,咯之不出,咽之不下,按咽炎治疗无效。半年前胃镜检查见有贲门充血水肿,表面有白色粘液覆盖,胃窦部浅表性胃炎。诊见舌红,苔薄黄,脉弦数。治以小陷胸汤合泻心汤加减:栝蒌15g,丹参20g,半夏、黄连、黄芩、降香、香橼、佛手各10g,白花蛇舌草、冬凌草各30g,破故纸10g,甘草6g。上方连服10余剂,胸脘渐舒,胃痛减轻,咽部舒利。照方加枳壳、厚朴,3个月后诸症悉除,胃镜复查痊愈。(宋善安等,《新中医》1990;4:26-27)

(2)妙法解析:本例患者咽喉之病属慢性咽炎与咽异感症合病,病机从胃病所致咽异感认识,乃痰热藴结,梗阻咽喉。按病求本之旨,以治胃为主,待胃病愈,咽异感症自除。方中栝蒌、半夏、黄连为不陷胸汤,清热除痰;黄芩、白花蛇舌草、冬凌草清热解毒,消肿止痛;丹参活血化瘀止胃痛;降香降气;香橼、佛手理气止痛,并助行气消痰;甘草调和诸药;破故纸(补骨脂)温肾暖脾,在本例患者中效用不明。枳壳、厚朴行气破滞。全方合用,共奏清热除痰,解毒祛邪,行气活血之功。

3.痰湿积滞,梗阻咽喉(谢强验案)

(1)病历摘要:陈某,女,58岁。素来情怀不畅,咽梗多年,近两月加重,如物梗喉,上下窜动,但咽食无妨,胸脘胀满,嗳气频频,纳呆厌食,苔厚腻,脉滑。食道吞钡透视无异常。证属痰湿积滞,治以顺气化痰,消食化滞。药用越鞠丸加紫苏梗、党参各6g,半夏、焦三楂各10g。服12剂后,咽梗渐松,改用红茶、厚朴花、佛手花各3g,橘络2g,炒麦芽各6g,泡水代茶饮月余而愈。(谢强,《江西中医药》1986;2:25-26)

(2)妙法解析:此例患者因肝郁犯脾,脾失健运,痰湿内生,梗阻咽喉所致。治以顺气化痰,消食化滞,用越鞠丸加味。方中越鞠丸(香附、川芎、苍术、神曲、栀子)行气解郁,化湿消滞,加紫苏梗理气祛痰,党参健脾,焦三楂消食导滞,半夏燥湿化痰。全方合用,共奏行气解郁,燥湿化痰之功。

4.寒痰凝结,梗阻咽喉

蔡福养验案

赵某,女,45岁。自觉咽喉不适,天突部位如物堵塞,有痰鸣声,胸满闷痛,痛引彻背,喘息不能平卧。脉沉迟。证属胸阳不振,气痰闭阻所致。治以温通胸阳,行气豁痰。用瓜蒌薤白汤加味:全瓜蒌20g,薤白、枳实、半夏各9g,白酒3小盅(后煎)、水煎分2次服。上方2剂而愈。(蔡福养,《辽宁中医杂志》1982;5:4-5)

(2)妙法解析:本例患者病机从胸阳不振,气痰闭阻,咽喉不利认识。治以温通胸阳,行气豁痰。全瓜蒌行气宽胸;白酒引药上行,助薤白温通胸阳,豁痰下气;枳实、半夏行气豁痰。

杨建国验案

(1)病历摘要:袁某,女,21岁。自幼体弱多病,前年高考失利后忧郁而成本病。累服半夏厚朴方不效,停药后仍如旧。诊见形寒体倦,少气懒言,咽中如有物梗。舌苔白滑,脉沉迟。此乃素体阳虚,寒凝痰结所致,治以温经散寒法:红参、细辛、白芥子、补骨脂各10g,附片15g,干姜、麻黄各12g,蜈蚣两条(研粉冲服)。上方3剂而愈。(杨建国,《浙江中医杂志》1992;3:110)

(2)妙法解析:本例患者病机从阳虚不足,寒凝痰结,咽喉不利认识。治以温经散寒,方中附片、干姜温阳驱寒;助以红参益气;细辛温经散寒;麻黄宣肺散寒;补骨脂温肾暖脾;白芥子除痰;蜈蚣搜风通络。

5.气虚痰凝,梗阻咽喉

邱美和验案

(1)病历摘要:刘某,女,42岁。患者不明原因作咽喉部异物梗塞感年余,前医多用半夏厚朴汤治之未效。刻下精神萎糜,面色无华,体胖纳差,嗳气泛酸或喉中多痰。舌淡胖边有齿痕,苔薄白而腻,脉细。治以健脾利湿,顺气化痰,参苓白术散加减:党参、薏苡仁、茯苓各15g,厚朴、白术各12g,砂仁7g,半夏、桔梗、柴胡、麦芽各9g,代赭石20g,甘草3g。共服15剂而愈。(邱美和,《新中医》1992;2:12)

(2)妙法解析:本例患者从脾气亏虚,痰湿内生,梗阻咽喉认识。治以健脾利湿,顺气化痰。方中党参、白术、砂仁、麦芽益气健脾;薏苡仁、茯苓健脾利湿;柴胡、厚朴行气,助半夏除痰;代赭石降气;桔梗、甘草利咽。

林泽毅验案

(1)病历摘要:李某,女,70岁。咽部异物感及上腹部疼痛10余年,曾诊断为梅核气及十二指肠球部溃疡,屡服中西药物效果欠佳。近日感寒及情志不遂后,上症加重。刻下:咽部球状异物感,咯之不下,吐之不出,上腹隐痛,泛酸,口冒凉气风,唇舌发凉,伴乏力,大便微干,舌淡红,苔白厚腻,脉迟缓。证属中阳不足,气滞痰郁。处方:黄芪60g,白芍药、紫苏梗、乌贼骨各12g,饴糖20g,桂枝6g,炙甘草、半夏各15g,砂仁、火麻仁各10g,生姜3片,大枣5枚。上方2剂而效,5剂而咽部异物感消失,共服药20余剂,诸症痊愈。(林泽毅,《四川中医》1991;9:29)

(2)妙法解析:本例患者从中阳不足,气滞痰郁,咽喉不利认识。用小建中汤加减。方中黄芪、桂枝、炙甘草益气温中;砂仁健脾;饴糖补中;白芍药和营;紫苏梗、半夏理气化痰;乌贼骨制酸以治胃病;火麻仁润肠通便;生姜、大枣和脾胃。全方合用,共奏益气温中,理气化痰之功。

6.气滞血瘀,梗阻咽喉

杨建国验案

白某,女,43岁。8年前因车祸丧夫,忧郁成疾,咽中如有物堵,先后以梅核气、咽炎等求治多年,时好时瘥。现觉咽中如有物,吞吐时干涩刺痛,心悸头晕,时有胸中刺痛,饮食欠隹,面黄唇紫。舌质暗红而光,根部有瘀点,脉细数而涩。处方:桃仁、当归、枳壳、木通各15g,青皮、赤芍药各12g,红花、生蒲黄、没药各10g,五灵脂8g,党参30g,麦冬20g。上方6剂而愈。(杨建国,《浙江中医杂志》1992;3:110)

(2)妙法解析:本例患者病机从肝郁气滞,瘀血内结,咽喉不利认识。方中桃仁、当归、枳壳、青皮、赤芍药、红花、生蒲黄、没药、五灵脂行气活血,化瘀止痛;党参、麦冬益气养阴以扶正;木通清热通络。全方合用,共奏行气活血,益气养阴,化瘀利咽之功。

邱美和验案

(1)病历摘要:叶某,女,39岁。自述两年前因进食鱼骨鲠咽,经医院取出,而鱼骨刺伤咽部发炎,经抗炎治疗而愈。但以后常感咽喉中异物梗塞,咽痛如刺,顾虑重重,伴胸闷胁胀,经期延长,淋漓不尽,色黑有块,舌边有瘀点,脉弦细。治以行气活血,化痰利咽,血府逐瘀汤加减:党参、当归各15g,川芎、牛膝、桃仁各12g,红花6g,枳壳、柴胡、半夏、桔梗各9g,沉香、甘草各4g。上方服7剂后症大减,去沉香后再进4剂而咽中异物感消失,后转调经而愈。(邱美和,《新中医》1992;2:12)

(2)妙法解析:本例患者病机当属肝郁气滞,血瘀痰凝,咽喉不利。治以行气活血,化痰利咽,用血府逐瘀汤加减。方中当归、川芎、牛膝、桃仁、红花、枳壳、柴胡行气活血化瘀;半夏、桔梗、甘草化痰利咽;沉香降气以利咽;党参益气健脾以助活血、除痰。

7.血瘀痰凝,梗阻咽喉(林贞慧验案)

(1)病历摘要:林某,女,21岁。病已2年,始因高考落榜,母亲去世,夜寐欠宁而起。胸中如物堵,吞吐不利,精神忧郁,两胁不适,脘闷纳呆,伴闭经3个月。舌质暗滞,苔微黄而腻,脉弦细数。处以血府逐瘀汤加减:柴胡、枳壳各9g,郁金、绿萼梅各12g,竹茹15g,瓜蒌18g,海蛤壳15g,大黄6g,桃仁、红花各10g,泽兰、路路通各12g,生地黄20g。二诊:上方4剂后,咽中不利已除,大便次数增多,月经未潮。处方:原方去大黄、瓜蒌,加柏子仁、牛膝,连服5剂。三诊:诸症消失,月经来潮。续以丹栀逍遥散合甘麦大枣汤、酸枣仁汤作善后调理而愈。(林贞慧等,《福建中医药》1991;6:36-38)

(2)妙法解析:本例患者病机当属从气滞血瘀,痰浊内生,痰瘀互结,梗阻咽喉。方中柴胡、枳壳、郁金、绿萼梅行气解郁;竹茹清胆和胃;瓜蒌、海蛤壳化痰散结;大黄、桃仁、红花、泽兰活血化瘀,且解经闭;路路通通络以利咽喉。柏子仁养心安神;牛膝活血通经。全方合用,共奏行气解郁,活血化瘀,化痰利咽之功。

三、按语

在古代文献关于咽异感症的论述较多,有喉介、嗌中介介然、咽中如有炙脔、如梅核、梅核气等描述或称谓。《内经》最早论及本病,如《灵枢·邪气脏腑病形》说:“心脉......大甚为喉介”,“胆病者......嗌中介介然数唾”。汉代张仲景《金匮要略·妇人杂病脉症并治》指出:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”。认为以妇人多见是本病的一个特点,其所立半夏厚朴汤一直沿用至今。隋·巢元方《诸病源候论》卷39指出:“咽中如有炙肉者,此是胸膈痰结,与气相搏,逆上咽喉之间结聚,状如炙肉之脔也。”明确提出了痰气搏结的病机。宋·《太平惠民和剂局方》卷4最早以梅核之状形容本病,指出:“四七汤,治喜怒悲思忧恐惊之气结成痰涎,状如破絮,或如梅核,在咽喉之间,咯不出,咽不下。此七情之所为也。”最早以梅核气命名本病者,可能在明代。朱崇正于嘉靖年间(公元1552~1567)续增《仁斋直指方》于卷5“附遗部分”中有“梅核气”论述,其谓:“梅核气者,窒塞于咽喉之间,咯之不出,咽之不下,如梅核之状者是也……始因恚怒太过,积热蕴隆,乃成历痰郁结,致有斯疾耳。治宜导痰开郁,清热顺气。”以“梅核”形容病状,以“气”说明病之实质。”又说:“男女或有胸喉间有梅核之恙者,触事无怒,饮食勿冷。”说明本病在男子亦可得之。徐春甫于1556年辑订《古今医统大全》卷27云:“梅核气者,似饱逆而非饱逆,似痰气窒塞于咽喉之间,咯之不出,咽之不下,如梅核之状,故俗谓之梅核气。江南之地比比云之,故从而附之。”

咽异感症属咽的功能性病变,某些器质性病变所致的咽感觉异常也可参照本病辨证论治,如反流性食管炎及胃病、全身性疾病如贫血等。但中医临床报道中,除了对肿瘤、异物等以外,凡是能引起咽喉异物感的多种咽喉及其邻近部位器质性(特别是炎症性)病变的症状如咽干、咽痛、咽痒,以及咳嗽、声嘶、咽黏膜红肿、淋巴滤泡增生,甚至直接将急性外感咽喉病、慢性鼻与鼻窦炎症等均纳入梅核气或咽异感症的范畴,或作为其诊断依据之一,这是不准确甚至是错误的。愚以为,梅核气相当于西医咽异感症。中医认为属情志致病,西医认为属咽的精神性疾病范畴。在病症学概念上,梅核气或咽异感症不是咽异物感,而是导致咽异物感的一类疾病;咽异物感不等于梅核气或咽异感症,而是可以见诸如梅核气或咽异感症及其他多种咽喉及其邻近部位器质性(特别是炎症与肿瘤)病变的一种症状。梅核气或咽异感症可以单独存在,也可与咽喉及其邻近部位的器质性病变同时存在,甚至由于患者的恐惧心理或情志原因,后者可进一步引起患者产生梅核气的典型症状,但这毕竟不是单一的梅核气或咽异感症。如果由于后者所致,则不应诊断或至少不应单纯地诊断为梅核气或咽异感症。无论是从中医病症名称规范化发展方向,还是为了更好地深入研究梅核气以及更好地探索、积累、总结梅核气的临床经验,亦或提高中医文献报道的科学性、先进性与获得公认的广泛性,都是十分必要的。因此,对梅核气或咽异感症的诊断应注意鉴别,除了应排除肿瘤外,不要将可引起咽异物感的局部器质性病变如急慢性咽炎、喉炎、扁桃体炎、茎突过长综合症、颈椎病综合症等等纳入梅核气或咽异感症的范畴。对咽异物感应强调局部检查的必要性和重要性。

咽异物感产生的原因较为复杂。从中医学角度看,十四经脉中,除足太阳膀胱经、督脉外,余均直接循经咽喉,五脏六腑的病变都可能通过经络从咽喉部反映出来。从西医学角度看,咽神经丛由舌咽神经和迷走神经的咽支以及颈上交感神经节发出的交感神经咽支所组成,上述这些神经支配的脏器,如心、气管、支气管、食道、胃肠、肝、脾、肾、膀胱和颈动脉的病变,也可能从咽部反应出来,临床上尤以胃的病变(如慢性胃炎、胃溃疡)引起咽异物感为多见。从局部来说,咽喉之末梢血管痉挛,或血管功能不全,血管周围可发生溢血水肿,作用于神经末梢和肌肉,可致咽喉、食道肌肉痉挛,上述局部因素以及各种综合不利因素,刺激舌咽、迷走神经末梢,传至延髓中枢,再达大脑皮层感觉中枢,形成病理性兴奋,产生异常感觉。若加之某种精神因素的刺激,放大了异常感觉症状,反过来又刺激咽神经丛,形成恶性循环。神经质者(第一信号系统占优势)在皮层弱化情况下,各种不良刺激易引起皮层的惰性兴奋性,则皮层和皮层下之植物神经中枢及其支配等功能发生一系列改变。如植物神经功能失调,可致心、气管、支气管、肺、腹腔脏器、盆腔脏器功能失调,也可直接或间接反应到咽喉部。内分泌障碍,如妇女更年期综合征,卵巢性激素减少,内分泌功能紊乱,致内环境不稳定,机体感觉阈降低,对各种刺激均敏感,因而易产生咽异物感。颈椎骨质增生,压迫咽喉食道后壁,刺激咽喉黏膜,产生充血水肿;或刺激颈交感神经节,引起植物神经功能紊乱,直接、间接影响咽喉部,产生咽异物感。不同病因所致咽异物感的神经反射原理是类似的,但疾病的性质不同,在诊断方面应尽可能予以区别。

至今为止,中医对咽异感症尚没有一种比较全面而系统的病机认识及其证治分型方法。现根据古代文献与现代报道,将其辨证论治规律简介如下。

其一,按脏腑病机证治认识。主要由心、肝胆、脾胃等脏腑失调所致,治在调理脏腑。

1、心主血脉而藏神,若心血不足,神失所养,则多疑善虑,自感喉中如物似癌,心绪不宁,尤以中年妇人多见,可用甘麦大枣汤合归脾汤之类加减。

2、肝胆主疏泄,脾胃主运化,为气机升降枢纽。若肝气郁结,胆失疏泄,少阳经脉阻滞,气机不利,以咽喉一侧不适为主,或见胸闷不舒,嘿嘿不欲饮食,心烦,易干哕,口苦,咽干,脉弦,可用小柴胡汤主之,和解少阳,疏畅气机。方中柴胡和解少阳,疏肝解郁,如急躁易怒,失眠多梦,为中枢神经系统过度兴奋的表现,解郁之法与柴胡具镇静、安定之效用有关;黄芩清少阳之热,配半夏、生姜和胃降逆止哕,伍人参、草、枣以扶正达邪,同时姜枣相配可以调和营卫,通行津液,故邪在少阳或少阳经脉阻滞之证用之良效。

3、若肝郁犯脾,运化失健,胃失和降,痰浊内生,与气相结,上阻咽喉,则咽中如物,吞之不下,吐之不出,以肝郁犯脾为主者,逍遥散、四逆散之类加减调之。逍遥散由柴胡、枳实、白芍药、炙甘草四味药物组成。方中柴胡和解少阳,使枢机运转而疏畅肝郁;白芍药、甘草调和肝脾,则土木得和而气机流畅。同时,柴胡与枳实同用,可升清降浊,白芍药与甘草同用,可以缓急舒挛,合而用之则枢机运转,气机流畅,肝脾得和,咽梗之症自消。

4、以脾虚,胃失和降为主者,可用旋复代赭石汤加减以调之,兼肝胃有寒者,酌加干姜、吴茱萸。若肝郁化火伤阴,可用一贯煎或丹栀逍遥散加减,若伴肺阴不足,酌加养阴清肺之品。

其二,按气血津液病机证治认识。

5、主要因“郁”所致,归于郁证范畴。郁者,气滞、痰凝、血瘀或食积气滞。治在开郁、顺气、化痰、行瘀、消食。气滞与痰凝多互兼,以气滞为主者,证多间歇,每因情志不畅而发或加重,咽中梗塞无定位,或胸胁闷胀作痛,可用半夏厚朴汤或四逆散加减治之;半夏厚朴汤由半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶组成。方中半夏散结除痰,厚朴降气除满,紫苏宽中散郁,茯苓健脾渗湿除痰,生姜降逆止呕。合而用之具行气开郁,降逆化痰之功。

6、以痰凝为主者,咽中梗塞感多持续,时轻时重,虚烦不眠,惊悸不安,胸闷不舒,口苦,善太息,或痰多咳嗽,头晕呕涎,舌苔黄腻,脉弦滑。治宜化痰和胃,清热泄胆,可用温胆汤加减。本方由半夏、橘红、茯苓、炙甘草、竹茹、枳实、生姜、大枣组成。方中二陈化痰和胃,竹茹清热泄胆,枳实行气消结,合用则除痰热,调胃胆。痰郁化热,则见胸膈灼热感,心烦,酌加黄芩、黄连。现代有人用此方治疗植物神经功能紊乱、神经官能症、更年期综合症等。

7、血瘀为变症,多属久病,因于气滞或痰凝,主方酌加失笑散、活络效灵丹之类,或用桃红四物汤、血腑逐瘀汤之类加减。因于食积气滞者,越鞠丸加减。

8、亦有湿浊之邪留聚,致气机阻滞,妨碍于咽,致生梅核气。证见咽梗梗不利,头身重,胸闷腹胀,大便黏糊不爽,或有热臭,舌苔黄腻,脉弦滑。治宜化湿清热,解毒利咽。用甘露消毒丹主之。本方由白蔻仁、藿香、茵陈、滑石、木通、石菖蒲、黄芩、连翘、射干、川贝母、薄荷等组成,方中藿香、薄荷、白蔻仁、石菖蒲芳香化浊,开泄气机;黄芩、连翘清热解毒;滑石、木通、茵陈清利湿热;川贝母、射干清咽化痰。合而用之,共奏化浊利湿,清热解毒之效。

其三,按“逆气里急,冲脉为病”认识。

9、冲脉挟咽中。冲为血海,女子以血为本。经孕胎产,数损于血,故以妇人多患。血亏则冲脉空虚,逆气里急,咽中梗梗不利,故《张氏医通》说:“凡膈咽之间,交通之气不得降者,皆冲脉上行逆气所作也。”《血证论》亦云:“冲脉亦挟咽中。若是冲气上逆,壅于咽中而为梅核。”治当养血和冲,行气降逆,可用旋复代赭石汤合四物汤,酌用活血通脉之品,如牛角腮、穿山甲等。

10、一般说来,梅核气病机证治可从上述三个方面认识,但三者之间有异有同,应互相参合。可以认为,梅核气以脏腑失调为本,气滞(或气逆)与痰凝为标,瘀血、阴虚、挟寒、挟热等为兼证、变证。在用药方面,应特别注意到行气解郁之品的应用。以上提到的多个方剂中均有疏利气机之药。朱丹溪说:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”不单是治痰宜先治气,而治湿浊、瘀血亦当先治气。作为咽异感症之治,治气宜与治痰、湿、瘀兼顾。同时,应注意权衡其标本兼变,合理处方用药,并强调心理治疗,包括认真仔细的询问、检查,使患者产生信任感,同时进行耐心和善的解释、说服,使患者消除疑虑,这样才能取得较好的疗效。

11、除了辨证论治以外,中医对咽异感症的治疗亦右采用对症处理。如含服可减轻症状。笔者在临床上常采用疏导疗法(或称刺血法):以疏通经络气血。气血疏畅导达,则气滞、痰浊、瘀血自消,其异常感觉必然减轻或消失。从西医学角度看,咽部异常感觉或内脏病变信息,均由舌咽神经、迷走神经、颈交感神经节传至延髓中枢,再达大脑皮层感觉中枢,形成病理性兴奋,产生咽部异常感觉,反过来又成为咽丛的不良刺激因素,形成恶性循环,通过异感点刺血,可以打断这一恶性循环,建立良性循环。临床上多数病人经咽部刺血后,异常感觉立即消失,迅速痊愈。方法:先用压舌板寻找咽部异感点,一般多在咽后正中(如滤泡),或两侧(如咽侧索),或舌根部(舌扁桃体),异感点确定后,用3~5颗较长的针灸针捆扎一团,尖部以细尼龙管或塑料管套住,留出尖端3~5mm(不必齐整),针具消毒后,直刺咽壁有异物感的部位,以出血为度(亦可用耵聍钩,钩端长2~3mm,稍锐利,消毒后,在舌根扁桃体处迅速左右扫动2~3下,使之微微出血,吐出血迹),即吹冰硼散、大黄散(见鼻衄)或青白散(见慢性咽炎),以清热解毒,利咽止痛。此法可立即收到异物感消失或减轻的效果,对局部炎症所致的咽异物感亦有效,必要时于3~4天后可重复一次。我们曾系统观察以此法治疗咽异感症54例(其中男29例,女25例),从即刻疗效分析,刺激后数分钟异常感觉消失者5例、减轻者44例,无效者5例,总有效率90.6%。有的病人到处求医,效果不显或无效,而经刺激后咽不适感觉立即减轻或消失。此时我们趁机给病人做思想工作,解除种种疑虑,树立其战胜疾病和对医生的信心。再给予辨证施治方药,往往一次治愈。




咽异感症的诊治问题

 发表者:赵娟

咽异感症是耳鼻咽喉科门诊常见病之一。中医称为梅核气。西医对其命名很不一致,如有癔球症、咽球症、咽喉部阻塞感、咽喉神经官能症等。本症是指病人感到咽喉部有异物样梗阻,并在客观检查时未能查见实质性病变而言。本症早在我国古代就有描述,《金匮要略·妇人杂病脉证并治》就有“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。” 的记载。在临床上,咽异感症患者发病率很高,并且随着社会环境因素的变化而呈上升趋势,但治疗起来非常棘手。笔者从临床实际谈谈咽异感症的诊治要点。

1 咽异感症产生的原因

咽部由极为丰富的神经支配。感觉神经和运动神经主要来自咽后壁的咽丛,它含有迷走神经咽支、舌咽神经、副神经和颈交感神经分支,并由三叉神经第二支司咽喉,因此咽喉部感觉非常灵敏。这是本病产生的主要原因。

2咽异感症的诊断和注意点

1)            咽异感症的诊断主要是寻找病因,首先详细讯问病史,问清咽异物感的特点如部位、发病时间及有无伴随症状。然后作全面认真的检查,从发病机制方面具体分析主要的致病因素。不要首先考虑咽异感症的诊断,也不要过分强调精神因素的作用,以免造成误诊。

2)            要详细耐心问清楚是咽异常感觉,还是真正的吞咽困难。如果是后者,而且是渐进性或进食时加重,首先考虑到咽喉和食管等处器质性病变。

3)            从实际出发,可以将咽异感症理解为只是一种主观症状,但必须排除任何明显器质性疾病,才可以做出咽异感症的症状诊断,而不是病因诊断。

4)            咽异感症状是咽食管恶性肿瘤的早期症状,要引起重视。

5)            细致的检查对咽异感症的诊断至关重要。

⑴详细检查鼻腔、鼻窦、口腔、口咽、鼻咽、喉咽和喉部。

⑵颈部触诊,检查淋巴结、舌骨、甲状软骨、环状软骨及甲状腺。

⑶全身检查,必要时进行心、肺、消化段和精神神经科检查。

⑷放射检查如颈部正侧位、鼻窦茎突片,或钡透造影。⑸必要时作三大常规,或其他化验。

⑹胃镜检查对某些病例有检查和治疗意义。不仅能排除或确诊胃食管器质性病变。对由于精神因素引起的环咽肌痉挛或喷门痉挛有时可以解除症状,对疑病症的病人也可通过检查,说明情况,消除顾虑。

⑺根据需要可活检。

3与慢性咽炎的关系

咽异感症不能与慢性咽炎截然区别。在临床上许多患者因慢性咽炎长期不愈,引起精神负担而加重咽异物感,既有典型症状(异物感因情志变化而变化),又伴有慢性咽炎(咽微干、微痛、微痒、异物感)的症状,咽部检查则有慢性咽炎体征。因此,在治疗上,要兼顾两方面的问题。

慢性咽炎的预防:1 )处理周围器官的病变,如鼻腔、鼻窦、扁桃体和口腔牙齿以及全身其他疾病。2)减少咽部刺激,禁烟限酒,戒辛辣,多饮水,保持大便通畅。3)日常少作长谈。4)尽量抑制“吭喀”或干咳动作,使咽部得以休息。

4 咽异感症与胃食管反流

胃食管返流是指胃内容物通过下食管括约肌向食管的逆行性运动。胃内容物必须由食管喷门段返流至食管咽喉端并通过上食管括约肌引起咽部症状。(1.胃酸-胃蛋白酶与咽喉黏膜直接接触,2迷走神经末梢在酸的刺激下引起反射性的清嗓动作和慢性咳嗽)。具有咽异感症的返流性食管炎患者,由于酸性胃内容物返流,可以直接刺激梨状窝和喉部粘膜。一般有慢性咽炎体征(咽后壁充血,滤泡增生,咽侧索增厚),并且有食管症状(胸骨后烧灼感,返酸,打嗝,吞咽困难)。

胃食管返流的一般疗法为:抗返流饮食,高蛋白、低脂肪。餐后保持直立位,注意不在餐后2~3小时内就寝或取屈曲体位。床头抬高,避免睡前饱食或喝水;避免服用促返流药物,如安定、茶碱类、黄体酮、多巴胺;避免饮咖啡,饮酒,吸烟。抗返流药物主要有三类:促动力药(西沙比利,吗叮林等),抑酸剂(奥美拉唑,雷尼替丁等)粘膜保护剂(硫糖铝)   。          

伴有胃食管返流的咽异感症,从中医病因病机看,因咽司吞咽,属胃之系。脾胃为升降之枢,咽喉以通为用。脾升胃降,则咽道通畅。若脾胃升降失常,则可致咽喉不利,吞咽不适。 主要治则为制酸止痛(常选用瓦楞子 、乌贼骨 、煅龙骨、 煅牡蛎)、 降逆下气    (常选用代赭石、旋覆花 、怀牛膝、苏梗、公丁香)、 理气和胃  (清半夏、白茯苓、 厚朴 、白术) 、清热解毒  (公英、连翘  、地丁 、银花)

5 咽异感症与精神心理因素

精神心理因素对于咽异感症的发生和变化都有明显影响。

疑病症、恐癌症、神经衰弱、精神分裂症、焦虑症、强迫症、外伤后精神创伤等都常见咽异感症症状。

治疗上主要进行1)心理暗示,心理疏导;移情易性,转移其注意力,增加其工作、生活乐趣;消除恐癌顾虑。

2)配合抗抑郁、抗焦虑药物治疗。

中医以疏肝理气,解郁利咽为主要治则。因气本无形,忧则气滞,聚则似有形而实无形,气机阻滞,则痰气上结于咽,方以逍遥散,半夏厚朴汤为主。

疏肝理气常用药物有丹皮、陈皮、苏梗、桔梗、郁金、香附、柴胡等,

化痰散结常用药物有僵蚕、牡蛎、浙贝、瓜蒌、半夏、厚朴等。若

病久常化热,伤阴,血瘀。故常配合养阴生津(沙参、麦冬、玄参、石斛、乌梅、青果等)和活血通络(丹参、赤芍、当归、莪术、地龙、牛膝等)治法。

 

 




咽异感症

  
疾病名称(英文)pharyngeal paraesthesia
拚音YANYIGANZHENG
别名中医:梅核气,
西医疾病分类代码咽喉科疾病
中医疾病分类代码
西医病名定义咽异感症是病人的主诉症状,是指咽部或咽喉部的异常感觉,常见有咽异物感、烧灼感、干燥感、瘙痒感、紧迫感、束带感、压迫感、闭塞感、胀感、有球感,呼吸不畅,衣领不能紧扣。
中医释名中医称为"梅核气"。感觉多种多样,有时忽上忽下,忽左忽右,时有时无,忽出忽进,时隐时现。
西医病因
中医病因
季节
地区
人群病人女性多于男性。
强度与传播
发病率
发病机理
中医病机梅核气的形成可归结为两点:一为"气",一为"痰",由于情志抑郁,肝气郁结,则气机阻滞,肝气横逆犯脾,致脾失健运,水湿运化失调则生痰,痰气互结于咽喉,导致本病的发生。
病理
病理生理
中医诊断标准
中医诊断本病多属痰气郁结型。
证候:咽部异物阻塞感,状如梅核或炙脔,吞之不下,吐之不出,饮食无碍,症状时轻时重,常随情绪而变化,咽喉检查多无异常,可伴有精神抑郁、胸胁胀满、纳呆便溏、泛酸嗳气、妇女月经不调等症状,舌质暗滞,脉弦。
辨析:①辨证:本证以咽部异物感、饮食无碍、咽喉检查无异常、精神抑郁、脉弦等为辨证要点。②病机:痰气郁结,阻于咽喉,则有莫可名状的咽部异物阻塞感,病起于情志不遂,故症状的轻重与情绪变化有关;固系无形的痰气郁结,非器质性的病变,故咽喉检查多无异常,且饮食无碍;肝郁气滞则有精神抑郁、胸胁胀满、月经不调等表现;肝木横逆,脾土受伐,则纳呆便溏;肝气犯胃,则嗳气泛酸;舌质暗滞、脉弦为肝郁之象。
西医诊断标准
西医诊断依据1.仔细询问病史,查明确实感觉,感觉与客观存在是否相符,尽量让病人自己形容感觉。 2.详细检查鼻腔、鼻窦、口腔、咽腔、包括口咽、鼻咽和下咽以除外器质性病变,尤其患者感觉最明显的部位更要详查。 3.颈部触诊,检查甲状腺、舌骨、甲状软骨、环状软骨、颈淋巴结有否异常,有否肿物。要注意全身情况,包括心、肺、消化道及神经系统的检查。 4、多考虑下列疾病引起:(1)咽部疾病:慢性咽炎、慢性扁体炎、咽部角化症、咽异物、舌扁桃体炎、舌甲状腺、悬雍垂过长、咽部良性肿物、口腔干燥症、口腔卫生不良、茎突过长症、声门上恶性肿物瘤早期。(2)邻近器官疾病:慢性鼻炎、鼻窦炎、颈椎病、喉炎、食道炎、食管肿瘤等。(3)全身性疾病:妇女更年期、变态反应体质、代谢障碍、风湿病、消化不良、慢性中毒等。
发病
病史
症状
体征1.多见于中年女性。不少患者情绪欠稳定,恐癌多疑。
2.自觉咽喉有异物梗塞感,咽之不下,咯之不出,或上下游走不定,或于某处固着不动。症状轻重变化频繁而无规律。对饮食无影响,一般在进食、工作、学习、谈笑等精神移注他处时,异物梗阻症状明显减轻乃至消失。



体检局部检查无明显异常体征。
电诊断
影像诊断
实验室诊断颈椎、食道、胃x线片无明显器质性病变。上消化道、上呼吸道 内窥镜检查无阳性发现。
血液
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断①下咽癌,声门上喉癌,上段食管癌早期常有咽异感症,甚至是唯一的早期症状,应详细检查以排除之。
②鼻、咽、喉以及全身某些疾病引起的咽异感症要除外。
中医类证鉴别1.喉癣:局部有干燥、灼痛、溃烂等改变,并有潮热、声嘶等症。活检有结核的特异性组织病理学变化。
2.咽喉菌:有粗糙不平的肿块,甚至坏死、出血,病检可确诊。
3.异物梗喉:有误咽异物史,起病急,刺痛等症明显,患处充血水肿,检查可发现异物。
4.颃颡岩:多见于南方男性,常有颈部肿块,鼻咽镜检可见局部肿块,活检可作鉴别诊断。
5.喉痹:咽部红肿疼痛、干燥不适等为主症,检查有咽后壁粘膜充血,色暗红,淋巴滤泡增生等改变。
疗效评定标准
预后
并发症
西医治疗1.病因治疗:尽量找出病因,针对病因采取相应治疗,如因鼻窦的分泌物而引起则治疗鼻窦炎;鼻窦炎治愈后,症状会好转或减轻、消失。
2.心理治疗:绝大多数咽异感症者均无器质性病变,有些病人属恐癌症,所以耐心作好解释工作,要病人相信你的解释,就首先要体贴病人,取得病人的充分信任,而且解释要有道理,使病人心服、口服,这样才有效果。
3.对症治疗:可适当的用中药口含片,如金鸣片、金果片等可减轻局部症状。
4.保持口腔卫生:少食有刺激性食物,用生理盐水漱口等。
中医治疗本病的治疗方法甚多,若运用得当,中医治疗常可收到较好的疗效。
一、辩证选
方痰气郁结
治法:疏肝解郁,理气化痰。
方药:半夏厚朴汤(《金匮要略》)加减。法夏10g,厚朴10g,茯苓15g,苏梗10g,生10g。若肝郁气滞较甚,可加香附郁金白芍枳壳;痰多呕恶者,加橘红瓜蒌皮、川贝;纳呆便溏加白术陈皮苍术、炙甘草;嗳气泛酸加旋覆花代赭石;肝郁化火加丹皮栀子花粉等。
二、其他治疗:
1、咽后壁粘膜下注射1%的卡因表面淋醉,2%红汞涂咽后壁消毒,用5号注射针头行咽后壁正粘膜下注射复方丹参注射液1ml,4天1次,7次为一个疗程,注射时须防止误入咽后隙。
2、咽后壁点刺放血左手持压舌板将舌根压下,右手拿针(用银器制成,不宜太利,长5cm左右,后用竹杆固定)似握笔状向咽后壁正中深处快速刺5~7下(深度2~3mm),隔1分钟重复1次,令患者吐出恶血,刺后喷西瓜霜以防感染,每日或隔日1次,7次为一个疗程。
中药1.逍遥丸:小粒丸剂,每次服8g,每日3次。功效疏肝解郁,健脾化痰,可用于梅核气。
2.复方丹参片:每次服8片,每日3次。功效行气活血,可用于梅核气。
3.保济丸:每次服1小支,每日3次,功效健脾祛涩,消积导滞,调理肠胃功能,可用于梅核气。
针灸(一)针刺疗法
1.取穴廉泉、膻中、列缺(双)、合谷(双),针刺,每隔2天1次,其中列缺。膻中每次针后加灸。
2.取穴:男左女右,掌面食指与中指缝后1寸(同身寸),针刺3~5分,强刺激,令病人张口作深呼吸,憋数秒钟,再作吞咽动作,反复进行上述动作直至咽部不适感逐渐消失,然后出针。
3.用毫针刺廉泉穴,针尖向上刺至舌根部,并令患者作吞咽动作,至异物感消失为止。
(二)穴位注射
1.取天突穴,常规消毒,用6号针头刺入皮下,然后针头向下沿气管壁深入1~2cm,局部有针感后,回抽无空气及回血,缓慢注入柴胡注射液2ml,每日或隔日1次,4次为一个疗程。
2.取穴天突、增音(人迎穴前上约1~2cm处),常规消毒后,用5~6号针头刺入1~2cm,然后注入0.05%维生素B12与2%利多卡因混合液每穴1ml,两穴可单用,亦可合用,2~3天注射1次。
3.取阿是穴(在第二、三掌骨间,与食指的掌指关节及合谷穴成等腰三角形),直刺,产生沉重感后开始捻针,并令病人大口吸气,持续3~5分钟开始注入维生素B1、地塞米松及利多卡因混合液1ml,同时配合针刺天突、廉泉、合谷(每次选两穴),3~4天一次,4次为一个疗程。
(三)穴位埋线
1.取气海穴,常规消毒,用9×28号缝针及1号肠线,以水平方向穿过穴位埋线于皮下,无菌纱布覆盖伤口。
2.咽部异物感位于环状软骨以上者,取廉泉、人迎穴埋肠线,咽异物感位于环状软骨以下者取天突、人迎穴埋线。
(四)拔火罐取膻中穴,常规消毒,以三棱针快速刺入1~2分,出针后将罐以闪火法吸附其处,使出血达2ml左右即可。
推拿按摩
中西医结合治疗中西医结合诊疗方案,大体有以下凡方面:
1.认真询问病史,利用现代诊断手段仔细检查咽、喉、颈部、食管、胃及其他有关器官、确实排除器质性病变,切忌不作详细检查就轻易诊断,造成误诊。
2.解除患者思想顾虑,消除恐癌心理,避免激惹咽部,克服不良习惯,如无用的吞咽动作,"吭吭"等。
3.全身用中药进行整体调理,如服用半夏厚朴汤加减,三花汤加减等。
4.局部治疗可选用超声雾化吸入、针刺疗法、理疗、颈上神经节封闭等。
护理
康复
预防
历史考证早在《内经》己有"喉中介介如梗状"的记载,汉代的《金匮要略》更有"妇人咽中如有炙脔"的形象描述,并提出了治疗的方剂,宋代的《仁斋直指方·梅核气》首次提出"梅核气"这一病名并作了详细描述:"七情气郁,结成痰延,随气积聚,坚大如块,在心腹间,或塞咽喉如梅核粉絮样,咯不出,咽不下"。可见,中医很早便对本病有了认识。














治咽异感症中医验方


  咽异感症属中医学中梅核气范畴,其主要表现为自觉咽喉部有异物感,颈部发紧,贴叶或痰黏着感,或感觉有小球样团块在咽部上下活动,既不能咽下,又不能吐出,于吞咽唾液时更为明显,但进食无障碍。本症体征不明显,检查时可仅有轻微咽部病变表现,甚至无异常。现介绍治咽异感症中医验方五则如下。

  1.黄芪20克,白术10克,当归12克,川芎10克,白芍10克,茯苓10克,厚朴10克,柴胡10克,香附10克,陈皮10克,竹茹10克,半夏10克,连翘10克,酸枣仁15克,甘草6克。水煎服,每日1剂,早晚分服。

  2.柴胡12克,半夏10克,瓜蒌15克,浙贝母10克,黄芩10克,黄连10克,香附10克,山豆根10克,薄荷6克,合欢皮10克,夜交藤10克,甘草6克。水煎服,每日1剂,早晚分服。

  3.半夏10克,紫苏10克,柴胡12克,白芍10克,香附10克,枳壳10克,桂枝10克,生姜15克,马勃10克,牛蒡子10克,合欢皮10克,远志6克,甘草6克。水煎服,每日1剂,早晚分服。

  4.赤芍10克,川芎10克,桃仁10克,红花10克,丹参15克,半夏10克,瓜蒌15克,牛蒡子10克,薄荷6克,酸枣仁10克,甘草6克。水煎服,每日1剂,早晚分服。

  5.天冬10克,麦冬10克,沙参10克,玉竹10克,柴胡10克,紫苏10克,茯苓12克,山豆根10克,连翘10克,薄荷6克,百合10克,合欢皮10克,甘草6克。水煎服,每日1剂,早晚分服。




咽异感症(梅核气)的病因 

haosangyin


临床上典型的咽异感症(中医称之为梅核气)可能是一类特殊的慢性炎症,发生在左右杓状软骨粘膜相互接触碰撞的部位,范围局限在直径毫米级别,主要由慢性机械损伤引起,也可能有胃酸返流等原因共同作用。这类小范围的单纯性炎症很难被检查发现


任何疾病都有病因。目前医学理论一般把咽异感症(梅核气)的病因归为精神心理因素,也有认为是胃酸返流引起,还有颈椎骨质增生,等等。但是,这些病因无法解释咽异感症发病率如此之高、症状高度一致的特点。这些特点提示,典型的咽异感症(不典型的个例除外),可能有一个相同的病因,是目前医学理论尚未发现的新的疾病。




王飞1708
梅核气是指咽喉部检查无器质性病变,对,也就是精神心理因素所致,其实很多所谓的“梅核气”是由反流引起的反流性喉炎,杓部及杓间区黏膜常有水肿,抗反流治疗有效,因此不能随意诊断梅核气。


haosangyin
我明白你说的情况,这是当前医学界的主流观点。但是,我根据自己的临床经验和思考,对此观点有不同看法。首先,用精神心理因素作为病因,是目前医学找不到真正病因的情况下的一种无奈又迁强的解释而己,是经不起实践检验的。且不排除长期异感症导致患者出现精神心理变化。其次,“检查排除了器质性病变",只代表目前医学手段没发现器质性病变,而不代表实际情况不是器质性病变。其三,发现部分病例存在胃酸返流,制酸药治疗有效,只是说明胃酸返流是这部分病例的病因之一,但解释不了全部典型咽异感症


为便于说明我的观点,暂定义一个新的疾病名称“慢性局限型机械损伤性咽喉炎(下文简称CLMP)",是指发生在杓状软骨或声带左右相互碰撞接触的部位,范围很小,主要由机械损伤引起,有或没有胃酸返流等等因素共同作用的一类慢性炎症性疾病。声带小结、息肉,喉接触性肉芽肿可以看作它的不同亚型,还有大量病例只有单纯炎症,属于单纯型CLMP,目前检查手段难以发现,他们大多发生于杓间区或杓骨中上段内侧粘膜,发病率高,是导致典型咽异感症的病因。当然,这只是我个人观点,我作为支持此观点的正方欢迎反方进行反驳









咽异感症西医治疗

只有针对病因进行治疗,才能取得满意疗效。如茎突过长、舌扁桃体肥大、环咽肌失弛缓症等经治疗后,咽异感症绝大多数可以消失。病因不明者,采取对症治疗,如戒除烟酒,服用镇静剂。对于认真检查后,确无器质性病变,则给予精神治疗,颈前封闭、暗示治疗及耐心解释等。心理上宽慰患者,解除恐癌心理。

中医中药:非器质性咽异感症中医名为梅核气,系七情郁结,痰涎凝聚而咽喉不利,可选用:

1、舒肝理肺,开郁化痰法:三花汤或逍遥散加减。

玫瑰花,白梅花,佛手花,桔络,金柑皮,茯神,每日一剂。

制半夏,厚朴,茯苓,生姜,苏叶,每日一剂。

当归,生地黄,桃仁,红花,枳壳,赤芍,柴胡,甘草,桔梗,牛膝,每日一剂。

2、行气开郁,降逆化痰法:半夏厚朴汤。

3、活血化瘀,疏肝解郁法:血府逐淤汤。

咽异感症中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。


包括慢性咽炎在内的很多种慢性疾病是很获得所谓治愈的,主要的治疗目标是没有特别不适的临床症状。治疗方式主要以对症治疗为主,抑制不适的症状,维持在咽喉较舒适的状态,并尽量减少急性发作。意见建议:如果已经确诊是慢性咽炎。主要保持良好生活习惯为主,禁烟...


咽异感症,不可以喝红茶意见建议:红茶属于性热,对于咽喉不适者,宜引起上火。建议患者清淡饮食,补充粗粮,杂粮类。一些新鲜的水果和蔬菜也应适当补充。注意饮食卫生。不要食用生冷,寒凉性食物。忌食辛辣刺激性食物。不要食用腥膻发物


咽异感症,可以吃排骨意见建议:原因说明:排骨不仅味道鲜美,不会太过油腻,而且富含丰富的蛋白质,脂肪,维生素,以及骨胶原,钙等,可以为人体提高钙质,有很高的营养价值,具有滋阴壮阳的功效,所以咽异感症患者可以食用排骨,不宜食用辛辣刺激性食物等


咽异感症,可以喝柠檬片意见建议:咽异感症的病因复杂,要明确病因,注意器质性病变,及时治疗,柠檬片中含有糖类、钙、磷、铁及维生素B1、B2、C等多种营养成分,对人体的十分有益,可以提高抗病能力,丰富的柠檬酸和黄酮类、挥发油、橙皮甙等,防止色素沉着等,柠...








    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。
    转藏 分享 献花(0

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多