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恶性黑色素瘤(malignant melanoma，MM)是起源于神经嵴黑色素细胞的高度恶性肿瘤，是发达国家皮肤癌死亡的首要原因。我国发病率很低，只有 10 万分之 1，但近年来成倍增长，每年新发病例约 2 万例，已经成为严重危及我国人民健康的疾病之一。济宁市第一人民医院烧伤整形中心李岩 大家熟知其特点：恶性程度高、易转移、预后差、对放化疗均不敏感，堪称“癌王”。 我国长期以来不被人们认识，甚至一般的医疗工作者也很陌生，许多人认为一旦得了此病，就成了“不治之症！”。近几年在黑色素瘤免疫治疗方面有了巨大进步，出现了多个可以堪称神奇的药物，让我们看到了黑色素瘤治疗的希望。 2015年 8 月，90 多岁的美国前总统吉米·卡特宣布自己得了恶性黑色素瘤，癌细胞已经肝转移，卡特接受了肝脏手术，去除了肝脏上黑色素瘤转移灶。但几个月后，医生在检查中发现他的大脑内有四个黑色素瘤转移灶，应用抗 PD-1 抗体。于2015年12 月 6 日，卡特突然宣布，他脑内的四个黑色素瘤转移灶已经全部消失。
正常人身上平均有 25-40 颗痣，一般痣无需担心，不用诊治，但是一些特殊部位痣，还是尽早治疗，比如四肢末端的，特别是脚上、手掌，外阴生殖器、粘膜上的，比较大的，直接大于5mm，增长速度较快，形状不规则的痣，发生流水流血破溃的痣，还是需要提高警惕，尽早到医院行预防性去除，并病理检查。 1、自己在家怎么知道黑痣已经恶变了呢？ 非常实用的“ABCDE 法则”: A: 非对称( Asymmetry) ，色素斑的一半与另一半看起来不对称。 B: 边缘不规则( border:1px solid #000;'font-family:宋体; mso-ascii-font-family:'Times New Roman';mso-hansi-font-family:'Times New Roman''>，边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常色素痣那样有光滑的圆形或椭圆形的轮廓。 C: 颜色改变( color variation) ，正常色素痣通常为单色，而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色。 D: 直径( Diameter) ，色素斑直径 ＞ 5 ～ 6mm或色素斑明显长大时要注意; 黑色素瘤通常比普通痣大，要留心直径 ＞ 5mm 的色素斑; 直径大于 25px的色素痣最好做活检评估。 E: 隆起( Elevation) ，一些早期的黑色素瘤整个瘤体会有轻微的隆起。 “ABCDE 法则”的唯一不足在于它没有将黑色素瘤的发展速度考虑在内，也就是说，几周或几月内发生显著变化的趋势。 下图典型病例。
2、得了恶性黑色素瘤需要做哪一些检查？ 1）影像学诊断 必查项目包括区域淋巴结 B 超( 颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等) 、胸部( X 线或 CT) 和腹部( B超、CT 或 MRI) 。 根据临床症状或经济情况可行全身骨扫描及头颅检查( CT 或 MRI) 。 有条件者，可做PET-CT 全身扫描。 2）实验室检查 包括血常规、肝肾功能和LDH，这些指标主要为后续治疗做准备，同时了解预后情况，如 LDH 越高预后越差，有报道 LDH ＜ 0. 8倍正常值的患者总生存期明显延长。黑色素瘤尚无特异的血清肿瘤标志物，不推荐肿瘤标志物检查。 3、得了恶性黑色素瘤能做手术吗？ 对于恶性黑色素瘤，手术治疗非常关键，涉及下面6种手术方式。 1）活检：对于早期黑色素瘤一定要完整切除可疑病灶，获取准确的 T 分期，病理诊断是确诊金标准。 2）扩大切除 早期黑色素瘤在活检确诊后应尽快行原发灶扩大切除手术。早期外科扩大切除后95%-100%可治愈，因此，早期发现，及时扩大切除非常重要。 扩大切除的安全切缘是根据病理报告中的肿瘤浸润深度来决定的，具体如下: 病灶厚度≤1. 0mm 时，安全切缘为 25px; 厚度在 1. 01 ～2mm 时，安全切缘为 1 ～50px; 厚度在 ＞2mm 时，安全切缘为 50px。当厚度 ＞ 4mm 时，有学者认为安全切缘应为 75px，但目前的循证医学证据还是支持安全切缘为 50px 就已足够。 3）前哨淋巴结清扫术( sentinel lymph node biop-sy，SLNB)。 对于厚度≥1mm 或有溃疡的患者推荐做前哨淋巴结活检，可与完整切除的同时或分次进 行。前哨淋巴结活检有助于准确获得 N 分期。 4）淋巴结清扫术。如果发现前哨淋巴结阳性，一般应及时进行淋巴结清扫。 5）肢体移行转移 ( in-transit metatasis) 是 Ⅲ期患者中的一种特殊类型，其表现为一侧肢体原发灶和区域淋巴结之间的皮肤、皮下和软组织的广泛转移，手术难以切除干净。该类型国际上以 ILP 和ILI 治疗为主。 6）Ⅳ期患者孤立的转移灶，也 可 以 考 虑 手 术 切 除，利于延长生存期。 4、恶性黑色素瘤术后需要哪些辅助治疗吗？ 黑色素瘤术后患者的预后根据危险因素不同而不同。根据病灶浸润深度、有无溃疡、淋巴结转移情况等危险因素，一般将术后患者分为 4 类: ( 1) ⅠA 期( 低危) ; ( 2) ⅠB ～ⅡA 期( 中危) ; ( 3) ⅡB ～ ⅢA 期( 高危) ; ( 4) ⅢB～ Ⅳ期( 极高危) 。低危患者有可能长期存活，5 年生存率为 95% 左右。中危患者术后 5 年生存率为80% 左右，高危和极高危患者的 5 年生存率 10% ～50% 不等。 不同危险度的患者应选择不同的辅助治疗。目前，对于低、中、高危患者的辅助治疗，已达 成广泛共识，而极高危患者的辅助治疗还存在争议。 1 ）低危患者 对于低危黑色素瘤患者，未进行 目前无推荐的辅助治疗方案，更倾向于预防新的原发灶的出现，以观察为主。 2 ）中高危患者 中高危黑色素瘤患者复发与死亡的危险明显升高，超过 25%。美国食品与药物管理局( FDA) 在1995 年批准了连用 1 年的高剂量 IFN-α( 20MIU/m2d1-5×4w，10MIU / m2tiw × 48w) 作为辅助治疗高危复发的黑色素瘤患者。2011 年，FDA 新批准长效 α 干扰素( 治疗 5 年) 作为高危黑色素瘤患者的推荐，原发灶溃疡患者更为获益，但长效干扰素缺乏我国患者的应用经验。 3 ）极高危患者 极高危患者的辅助治疗模式仍然在进一步尝试中，尚无标准治疗方案，但仍以高剂量干扰素治疗为主。 5、恶性黑色素瘤术后需要放疗吗？ 一般认为黑色素瘤对放疗不敏感，但在某些特殊情况下放疗仍是一项重要的治疗手段。 黑色素瘤的放疗分为辅助放疗和姑息放疗，前者主要用于淋巴结清扫和某些头颈部黑色 素瘤( 尤其是鼻腔) 的术后补充治疗，可进一步提高局部控制率; 后者主要用于骨转移和脑转移。
6.、黑色素瘤术后还要化疗吗？ 1975年达卡巴嗪 DTIC被美国FDA批准用于治疗MM以来, DTIC一直作为晚期MM内科治疗的“金标准”。 但有效率低，不能明显延长生存。 2011年一年内FDA 就批准了Ipilimumab和Vemurafenib两种靶向新药用于MM的治疗。 新的靶向治疗给MM带来了历史性的变革，基因靶向将有望成为MM治疗的主导。彻底动摇了达卡巴嗪“金标准”的地位。上述美国总统卡特就是使用新的药物，出现神奇的效果。 由于 Ipi 和 Vemurafenib 尚未在国内上市，化疗药物仍然是重要的治疗手段。一线治疗推荐 DTIC 单药、替莫唑胺( TMZ) 或 TMZ/DTIC 单药为主的联合治疗( 如联合顺铂或福莫斯汀) 。 总结：身上有黑痣，不用担心，对于特殊部分、异常变化的黑痣，及时就诊。恶性变的几率为十万分一，即使得了恶性黑色素瘤，也不是“不治之症”，尽早手术，早期外科扩大切除后95%-100%可治愈。新的基因靶向治疗给MM带来了历史性的变革。
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