脑瘫儿童颈软抬不起头的训练
如果脑瘫患儿不论年龄多大，仍是颈软头抬不起来，头部不能在正中位保持长久，则需尽早进行此阶段的训练，而不必马上进行独站、独坐、独走的训练。
一、头部的控制??????脑瘫患儿头部的控制首先是从眼球的追视运动开始的，新生儿一出生就有向左右方向追视运动的能力，1～2个月后出现上下方向的追视运动。眼球的追视是否充分对以后头部的屈伸、左右旋转及头部的翻正反应起着非常大的作用。?????1．眼球的追视训练进行眼球的追视训练时，脑瘫患儿取仰卧位，家长用颜色鲜艳且能发出声音的玩具在距离患儿眼睛30cm的水平位置缓慢的左右移动，观察其眼球是否跟随玩具而左右运动；同样的位置将玩具上下移动可观察脑瘫患儿的上下追视运动，进行训练时移动的速度要缓慢均匀。如果上下方向追视可以完成，说明视觉的发育不会有很大的问题，可为以后头部在垂直位的保持、前后左右的运动打下较好的基础(图8-1)。????????2．仰卧位头部的旋转方法同上。仰卧位时头部上下左右的旋转性运动实际上是追视的最佳结果，头部的旋转运动是追视训练的延伸和扩大。应当注意头部的枕侧和侧方的扁平及变形会影响仰卧位头部的旋转。???3．肘支撑头部上抬正常儿大约在出生2个月左右就可以完成俯卧位头上抬60°的动作，并且是利用双肘支撑。脑瘫患儿由于迷路性的翻正反应不充分，紧张性迷路反射残留，故在做此动作时常会出现面部及膝同时支撑体重。这时家长做训练时应在脑瘫患儿后侧，使其髋关节、膝关节取屈曲位，家长双膝分别跪在患儿两侧，利用自身力量防止患儿臀部上抬，然后使自己的重心前移，用两手借助患儿肩胛带和肘关节，完成肘或手的支撑动作。为了诱发患儿头部上抬及旋转，可以在距脑瘫患儿头部30cm处放置脑瘫患儿感兴趣的玩具或食物(图8—2)。但是当脑瘫患儿屈肌紧张，髋关节屈肌、内收肌短缩明显时，应减轻对患儿臀部的压迫，以免引起脑瘫患儿哭闹及肌肉拉伤。???为了抑制迷路性反射姿势及屈肌肌张力的亢进，以及在保持头部上抬的同时利用肘关节支撑体重进行感觉输入和再教育，家长双手可以借助脑瘫患儿头部上抬保持垂直位(图8—3)。这样即抑制了异常的反射姿势，又提高了脑瘫患儿双眼追视的范围和对外界的兴趣。4．仰卧位头部上抬这个动作正常人在日常生活中常见，属于早期实用性系列动作，脑瘫患儿常会出现仰卧位时屈肌控制能力低下，受外界刺激时伸肌过度紧张现象，这种情况下进行仰卧位头部控制能力训练就非常必要了。进行训练时家长用双腿夹住脑瘫患儿的骨盆及双下肢，双手握住患儿两肩，让脑瘫患儿双手交叉抱肩，然后再诱导患儿头部上抬，紧接着让患儿慢慢坐起至45°，在这一位置停留片刻。对双侧肩部周围肌群张力低下的脑瘫患儿，注意做这一动作时不要牵拉患儿的双手，以免引起肩部脱位(图8—4)。???5．拉起训练头直立把患儿抱起放在家长身上，家长背靠靠垫躺下，双腿屈曲。患儿斜躺在家长腿上，头放在家长膝部，家长用双手将脑瘫患儿双手拉起时，保持双肘伸直，使头、躯干抬起来坐起，促使抬头立直，锻炼颈部；也可以让脑瘫患儿再仰头贴膝，再反复拉起(图8—5)。???6．俯卧位头上抬与双上肢的支撑?这一动作主要目的是提高强化头部的抗重力伸展能力、双手支撑负重能力和手掌负重的感觉。许多脑瘫患儿习惯利用双肘支撑动作使头部抬至垂直位，因利用手掌支撑体重较困难，重心后移不能完成。家长在训练时应跪在患儿的后侧，患儿俯卧、髋关节屈曲位，家长用双腿夹住患儿骨盆两侧，双手握住患儿两侧肘关节令其伸展。在保持其肘关节伸展的同时，家长可以诱导脑瘫患儿适当前移重心，尽可能地使患儿上肢与地面垂直，整体的训练过程中要注意提醒患儿抬头(图8-6)。这一动作是以前面的训练动作为基础的，头部上抬、双上肢支撑能力获得后可进一步进行以此姿势为基础的重心移动训练。家长可用一侧手保持脑瘫患儿手掌支撑，另一手将患儿上肢上抬，这样反复交替地使重心在双上肢之间左右移动(图8—7)。
二、躯干的控制??????躯干控制的基础是头部获得充分的控制，因此在躯干控制训练之前，必须使头部有很好的控制与调整能力。??????1．俯卧位屈伸的统合调整俯卧位时正常儿一般是用肘或手掌支撑体重的，这时其肘位于肩关节稍前的位置上，肩关节处于轻度的外展外旋，这样可以更容易获得重心的移动。??????脑瘫患儿由于异常姿势反射的影响，俯卧位时屈伸统合能力调整困难，这些患儿多见双侧肩胛带上提，肩关节内收，为了控制患儿的这个姿势，家长可从脑瘫患儿肩部开始用自己的手抓握住脑瘫患儿的两肩，通过肩部轻轻地向胸部方向施加压力来获得腹肌的收缩，如沿对角线的方向施加压力，可以获得体重的侧方转移。??????2．仰卧位屈伸统合的调整正常儿通过屈伸统合来调整，双上肢可以向前方伸展，也可以抓住膝部和脚，并可以把脚放到口边，使髋关节处于屈曲位、膝关节处于伸展位，脑瘫患儿的伸肌运动优势开始被打破，分离运动开始出现；这时是腹侧肌肉发育的高峰，可为今后平衡的获得与坐位的保持打下良好的基础。脑瘫患儿在这一方面会有很明显的缺陷，出现患儿的活动缺乏运动性与分离性。家长对这类脑瘫患儿进行训练时，首先使其仰卧位，让患儿骨盆上抬放在自己的双膝上，使患儿头部在屈曲位，后颈部在伸展的位置上。维持这一姿势可以使脑瘫患儿得到正确的头部的对线与感觉的反馈，也会有效的抑制肩胛骨的前突与肩部的上抬(图8—8)。同时，家长可诱导脑瘫患儿双手向中线方向伸出。??????3．骨盆的控制?骨盆的控制是维持坐位及立位的重要因素。正常儿在立位步行开始之前，骨盆的控制已相当充分。如(图8—9)正常儿在仰卧位、双下肢屈曲中立位上抬臀部时，可使躯干中线与大腿中线通过骨盆保持在一条直线上，这时的腹肌与臀部肌肉处于平衡状态，骨盆为中立位。脑瘫患儿常因臀部肌肉发育不良，腹肌与臀部肌肉相互运动不协调，肌腱短缩等原因，使骨盆的控制完成不了，进一步影响了坐位、立位姿势的保持与对线，同时也影响了立位的平衡与行走能力。家长在对脑瘫患儿进行这一个动作强化训练时，应保持脑瘫患儿下肢星屈曲中立位，双手从患儿双侧骼前上棘上向下方均匀的施加适当阻力，让脑瘫患儿上抬臀部；还可快速拍打臀大肌肌腹，给以深感觉刺激使其上抬(图8-10)。
三、上肢的支撑能力??????正常儿4个月左右基本上完成了双上肢及双手掌支撑体重的动作，并且髋关节处于伸展位，可左右移动重心维持平衡，脑瘫患儿俯卧位支撑常常会出现髋关节屈曲，用胸部支撑体重，双上肢抗重力伸展困难，重心移动不能完成等。这时，首先要对脑瘫患儿骨盆部位的负重能力，重心的移动能力进行强化性训练。??????1．骨盆部位的负重能力及重心的移动?骨盆部位的支撑体重训练，是为了让上肢充分伸展和重心的后移，以提高肩、肘、手的抗重力伸展能力。开始进行训练时，可以借助楔板进行部分免负荷的训练(图8-11)，然后减低楔板的高度直至上肢的负重充分后，在让患儿进行单纯性的上肢手掌支撑骨盆负重姿势的训练。家长在训练这一动作借助的要点主要是肘关节，应防止其突然的屈曲，并注意其肩关节轻度的外展及手指伸展，以防止肩胛骨的前方突出与上提。??????为了诱发脑瘫患儿重心的左右移动，可以在脑瘫患儿的左前方或右前方用其感兴趣的玩具诱发其出现一侧上肢伸出抓取的姿势，这样会很自然地诱发出向一侧的重心移动。对于翼状肩的脑瘫患儿(因其肩关节的稳定性差，颈部与躯干间的分离运动不充分)和非对称性紧张性颈反射的患儿，家长可以采取跪位，患儿双下肢呈外展位放置在家长身体两侧，家长手指伸开，大拇指放在肩胛骨外侧缘，其余四指支撑胸部，借助脑瘫患儿完成手支撑体重的姿势，同时借助其重心左右移动(图8-12)。手掌支撑体重可以促进脑瘫患儿头颈部的伸展能力、头颈肩的对线及重心侧方移动时的翻正反应。??????2．侧方、后方支撑体重侧方支撑在正常儿6个月左右就开始出现，侧卧位翻身起坐利用一侧上肢及骨盆支撑体重，另一侧骨盆前方回旋，这样另一侧上肢可以前伸以达到抓物的目的，这一动作也诱发出了躯干纵轴的旋转能力。家长在对脑瘫患儿进行这一动作的训练时，首先做躯干的侧屈与回旋的训练(图8-13)，家长利用一侧上肢与手掌支撑患儿胸部，另—侧手在脑瘫患儿一侧躯干加以保护。目的是家长利用自己的上肢使脑瘫患儿的体重向侧方移动变成单侧的上肢与臀部和大腿支撑体重。缓慢反复进行这一动作可以诱发躯干的屈曲和侧屈及旋转运动。??????另外，对于运动障碍较轻的脑瘫患儿，应长期反复进行仰卧位翻身、上肢支撑后起坐位成横坐位，然后成膝手立位姿势，再过渡到爬行这一系列的动作训练，有助于脑瘫患儿对自己肢体的了解及头、颈、躯干、肢体的分离运动的出现。同时，这些肢体姿势的转换性训练也有助于各方向的翻正反应的强化(图8—14)。家长在完成前侧方的支撑强化后，要注意对脑瘫患儿后方支撑的促进。训练时家长位于脑瘫患儿后方，通过对患儿的肩关节和肘关节的借助，使患儿身体重心后移至腰骶部及手掌上形成后方支撑。注意脑瘫患儿手指方向朝向后侧，使肩关节充分外旋(图8—15)。后方支撑多见于维持平衡和保护性的运动，正常儿后方支挥一般在10个月左右出现。
四、保护性伸展??????正常儿上肢的保护性伸展在上肢的支撑能力充分发育以后开始出现。家长对脑瘫患儿进行保护性伸展反应的训练时要在上肢的支撑完成以后。??????训练时在球上完成效果较好(图8-16)。家长用手握住患儿的双下肢(或骨盆)，让脑瘫患儿俯卧在球上，缓慢的使患儿随球向前后、左右运动，同时利用口令或玩具诱发患儿头部上抬、双上肢向前方伸出。能维持坐位的患儿可以取长坐位，家长位于患儿前侧，双手握住患儿的踝关节，上抬患儿的双下肢或分别抬起—侧的下肢，使患儿的重心前后、左右移动，直至脑瘫患儿的双上肢有向各方向伸出的动作-这时家长要随时注意利用脑瘫患儿头颈及躯干的翻正反应使患儿尽可能的维持平衡(图8-17)。
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