序号 | 抽查项目 | 抽查内容 | 自查结果 | 处理措施 | 1 | 使用管理 | 1.1安全管理机构的设置或管理人员的配备 |
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| 1.2设备注册、变更或停用情况 |
| 1.3档案管理及制度建立实施情况（含运行故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等） |
| 1.4 紧急报警装置有效联络情况 |
| 1.5维保合同签订情况 |
| 2 | 维保管理 | 2.1定期保养记录 |
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| 2.2 维修、急修记录 |
| 3 | 门防夹保护装置 | 3.1功能状况 |
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| 4 | 门的锁紧 | 4.1锁紧型式 |
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| 4.2锁紧元件啮合长度 |
| 4.3电气安全装置 |
| 4.4轿门锁紧装置（如有） |
| 5 | 门的闭合 | 5.1机电联锁 |
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| 5.2电气安全装置 |
| 6 | 门的运行和导向 | 6.1层门和轿门的运行和导向 |
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| 7 | 自动关闭层门装置 | 7.1自动关闭层门装置 |
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| 7.2防止重块坠落的措施（如有） |
| 8 | 驱动主机 | 8.1主机固定 |
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| 8.2工作状况 |
| 8.3轮槽磨损 |
| 9 | 制动装置 | 9.1制动器工作情况 |
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| 9.2电气装置设置 |
| 10 | 悬挂装置 | 10.1钢丝绳的磨损、变形 |
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| 10.2其它悬挂装置使用情况 |
| 11 | 缓冲器 | 11.1功能状况 |
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| 12 | 上行制动试验 | 12.1轿厢空载上行制动 |
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| 13 | 平衡系数 | 13.1平衡系数确认 |
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| 14 | 超载保护装置 | 14.1动作后的声光信号 |
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| 14.2动作后的保护 |
| 15 | 防超速联动试验 | 15.1轿厢限速器－安全钳联动试验 |
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| 16 | 其它项目 | 在抽查中发现的明显的、严重影响电梯的安全运行不符合项目 |
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填报说明：本表适用于曳引驱动电梯。自查结果栏符合要求的，填“√”；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“/”；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。注：以上内容为自查最低要求。 记录编号： 第2页 共2页 序号 | 抽查项目 | 抽查内容 | 自查结果 | 处理措施 | 1 | 使用管理 | 1.1安全管理机构的设置或管理人员的配备 |
|
| 1.2设备注册、变更或停用情况 |
| 1.3档案管理及制度建立实施情况（含运行故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等） |
| 1.4 维保合同签订情况 |
| 2 | 维保管理 | 2.1定期保养记录 |
|
| 2.2 维修、急修记录 |
| 3 | 驱动与转向站 | 3.1主开关有效性 |
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| 3.2紧急停止装置标识及功能有效性 |
| 3.3润滑情况 |
| 4 | 相邻区域 | 4.1防护挡板 |
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| 5 | 扶手装置和围裙板 | 5.1自动扶梯防攀爬设置情况 |
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| 5.2防夹装置（毛刷）设置及其完整性 |
| 6 | 梳齿与梳齿板 | 6.1梳齿缺失、啮合间隙 |
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| 7 | 安全装置 | 7.1扶手带入口保护 |
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| 7.2梳齿板保护 |
| 7.3超速保护 |
| 7.4驱动装置与转向装置之间的距离缩短保护 |
| 7.5梯级或踏板的下陷保护 |
| 7.6梯级或踏板的缺失保护 |
| 7.7 驱动链断链保护装置 |
| 7.8附加制动器功能有效性 |
| 7.9非操纵逆转保护 |
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| 8 | 检修装置 | 8.1检修控制装置的操作 |
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| 9 | 标志 | 9.1出入口安全警示标志 |
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| 10 | 运行检查 | 10.1速度偏差 | % |
| 10.2扶手带的运行速度偏差 | % | 10.3空载向下运行制动距离 | mm | 11 | 其它项目 | 在检查中发现的明显的、严重影响设备的安全运行不符合项目 |
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填报说明：本表适用于自动扶梯和自动人行道。自查结果栏符合要求的，填“√”；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“/”；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。注：以上内容为自查最低要求。
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