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李为民 四川大学华西医院院长 慢性呼吸系统疾病的严峻形势 1、我国慢性呼吸系统疾病的严峻形势 研究显示，在我国40岁以上的人口中，每100人就有超过8人患上慢阻肺，慢阻肺发病率及患病率均处于较高水平。2012-2014年的一项研究显示，全国总患病人数逾8000万，其中20岁及以上占8.6%，40岁及以上占13.7%。慢阻肺已成为中国第3～4位死亡原因，在中国人口十大死因中，慢阻肺在城市居第4位，农村居第3位。我国每年因慢阻肺死亡的人数达128万，相当于每分钟有2.5人死于慢阻肺。 据《中国卫生和计划生育统计年鉴2013》和《中国卫生和计划生育统计年鉴2016》统计显示，我国重点呼吸疾病肺癌的发病率及病死率均居首位。 根据世界银行2010年全球疾病负担研究数据显示，呼吸疾病所致疾病负担在各系统疾病中居首位。 哮喘是一个全球性的公共卫生问题，我国哮喘患者超过3000万患者，城市高于农村。 2、呼吸疾病导致巨大疾病负担 慢阻肺患者生活的质量远差于健康人。我国城市慢阻肺患者的年人均直接医疗费用11744元，直接非医疗费用1570元。在职慢阻肺患者每年因病平均误工17天，家属因照顾患者平均每年误工14天。 呼吸系统疾病不仅给患者带来巨大的经济负担，还可造成严重的生命价值损失，非小细胞肺癌晚期会造成患者和护理者生产力的严重损失，在美国，肺癌是造成生命价值损失最高的癌症，而肺癌是所有癌症中经济负担增长最快的。 慢性呼吸系统疾病的防治现状及进展 1、慢性呼吸系统疾病 WHO定义慢性呼吸系统疾病是以慢阻肺为代表的一系列疾病。主要病种包括：慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、肺癌、支气管扩张、间质性肺病、睡眠呼吸障碍，以慢阻肺、哮喘和肺癌为常见。 2017年GOLD指南定义：慢阻肺是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的，可以预防和治疗的疾病。呼吸道症状和气流受限是由于气道和/或肺泡异常导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。 2、吸烟——最重要的危险因素 吸烟是导致COPD的重要发病因素，戒烟是预防和控制COPD一个重要的步骤。 主动吸烟：主动吸烟者慢阻肺的发病率约为20%～30%。被动吸烟：WHO估计被动吸烟可引起成年人COPD发生风险增加10%～43%。吸烟还可加速慢阻肺患者肺功能的下降。 3、慢阻肺防治现状及进展 (1)诊断严重不足 调查研究显示，所有被诊断为慢阻肺的患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为慢阻肺，仅6.5%的患者行肺功能检查诊断，近70%的患者在诊断时为Ⅲ或Ⅳ级，均提示慢阻肺严重诊断不足。 ① 如何发现早期患者：筛查，如何筛查? 不建议对没有任何烟草或其他有害刺激无显著暴露的无症状个体进行肺功能筛查。有外因或内因危险因素和出现相关症状的高危人群应及时进行肺功能检查和胸部影像学检查。 ②诊断：2017 GOLD慢阻肺诊断 结合慢阻肺的症状(呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰、复发性下呼吸道感染)、及危险因素(宿主因素、吸烟、职业暴露、室内外污染)，必要时可进行肺功能检查。 ③慢阻肺的评估 ? 评估气流受限程度：GOLD肺功能分级； ? 症状评估：mMRC评分，CAT评分； ? 急性加重风险评估。 (2)综合治疗：慢阻肺综合管理目标 ? 稳定期：减轻症状，降低急性加重风险 ? 急性加重期：减轻急性加重的影响，阻止疾病恶化发展 ①稳定期的治疗 指南针对新的ABCD分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗策略进行了相应更新，用药方案更加个体化，包括升级和降级的药物治疗等。
②重视合并症的治疗 2017 GOLD指南新增“共患病”的概念，共患病是指患者同时存在2种或以上慢性疾病，治疗共患病时应确保治疗的简单性，将多重用药最小化。慢阻肺最常见及重要的合并症包括：心脑血管疾病、呼吸道感染、支气管扩张症、骨质疏松、糖尿病、焦虑抑郁、肺癌、阻塞性睡眠呼吸暂停。 (3)慢阻肺的防治现状 ? 公众知晓率低：慢阻肺的知晓率仅为1.87%。 ? 基层医务人员缺乏健康教育意识：仅20%基层医务人员完全了解慢阻肺的治疗原则。 ? 患者依从性差：仅约50%的慢阻肺患者遵医嘱用药，一旦病情缓解42%的患者会停药。 4、支气管哮喘的防治现状及进展 (1)支气管哮喘的病因及发病机制 哮喘是由多种细胞和细胞组分参加的气道慢性炎症性疾病，与气道高反应相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限。 (2)世界各国哮喘控制不容乐观，尤其是亚洲 我国仍有相当一部分哮喘患者未得到及时诊断，对10余年来我国已发表的32篇哮喘流行病学相关文献进行回顾性分析显示，在流行病学调查前医生从未考虑过喘息性疾病的患者占1.9%～43.4%。 (3)诊断不足、管理不足是导致哮喘控制不佳的主要原因 诊断不足包括：医生对哮喘认识不足、忽略肺功能检测、医疗资源分布不合理。 管理不足包括：2012 ERJ显示在哮喘管理中存在“管理鸿沟”现象、高估哮喘控制水平。 5、呼吸系统疾病诊治现状 (1)患者、公众知晓层面：对常见呼吸疾病认知明显不足，疾病知晓率低，就医往往已中晚期；知晓率远低于高血压、糖尿病、中风；疾病控制情况不理想；治疗依从性差。 (2)基层医生层面：疾病诊治观念陈旧。以慢阻肺为例，我国10省市农村基层慢阻肺诊治现状调查，排在前5位的检查和药物使用情况，门诊及住院患者常用的检查项目：心电图、X线胸片等；常用的药物：氨茶碱、氨溴索及各种抗菌药。另外，基层医生对患者宣教明显不足。 (3)基本用药层面：缺乏呼吸疾病常用药物。 (4)医保层面：呼吸疾病没有列入门诊慢病长期处方目录。 (5)学科发展仍显薄弱，研究欠活跃。 (6)人才队伍建设亟需加强。 (7)卫生政策层面：呼吸疾病未得到重视。缺乏政府主导的呼吸疾病高危人群筛查和干预立项，国家基本公共卫生服务项目里没有涵盖呼吸疾病。 慢性呼吸系统疾病的防治展望 1. 营造全民动员、全民参与的慢性呼吸病防治氛围，慢病防治是一项艰巨的任务，需要全社会的共同参与和努力，包括卫生政策决策者、临床医务工作者、患者、家属，乃至健康的普通人。知晓疾病严重性、危险因素，提高预防意识和治疗依从性。 2. 建设各级医疗机构的规范化诊疗体系：建设适宜各级医疗机构的规范化技术体系，编写适用于不同级别医疗机构的诊治指南，建立慢性呼吸系统疾病分级防控及双向转诊标准和体系。 3. 推动完善国家卫生政策，促进基层呼吸疾病防治。 |
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