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Patient Safety and the Story of Lewis Blackman Lewis W. Blackman Patient Safety Champion Awards  在刚刚出版的《患者安全案例研究》（Case Studies In Patient Safety）一书的扉页上，写着这么一段话“仅以此书纪念刘易斯.沃德洛.哈斯克尔.布莱克曼，一颗英年早逝的耀眼之星”（We dedicate this book to the memory of Lewis Wardlaw Haskell Blackman, a shining light extinguished far too soon.）。 翻开此书，第一个案例就写的刘易斯·布莱克曼，这位15岁少年，一个很有天分的孩子，因患有先天性漏斗胸，在美国南卡罗来纳州一所教学医院择期手术后不幸死亡。这个“15岁健康少年之死”在美国南卡罗来纳州引起极大反响，为此通过了以他名字命名的《刘易斯·布莱克曼医院患者安全法案》（Lewis Blackman Hospital Patient Safety Act），纳入了《南卡罗来纳州法典》，于2005 年6 月8 日生效，推动患者安全运动。这个案例也是促成本书编写的动力之一。 Helen W.Haskell 刘易斯·布莱克曼是一个很有天分的孩子。在他短暂的生命里，他似乎顺风顺水，毫不费力地就能取得好成绩。他是一名足球运动员、爱好萨克斯管演奏、爱好写作、还是社区戏剧演员，南卡罗来纳州的最顶尖的学生之一。在父母的眼里，他们认为儿子是世界上最聪明和辉煌前途的男孩，他只要长大，就可能燃烧世界。 刘易斯·布莱克曼的漏斗胸并不影响生活，父母从未想过寻求手术矫形，直到有一天在看到一篇新闻报道称有一种治疗漏斗胸的新方法，微创手术替代了以往的开胸矫正，安全而便捷。在和家庭医生讨论后预约了外科医生。虽然该医生也认为手术指征有限，但父母担心随着年龄的增长该手术的操作难度将增加，最后还是决定实施该微创手术。在刘易斯15岁生日两个月后，他的父母带他到一所大型教学医院进行微创手术。没有想到的是，术后第4天，刘易斯痛苦地离开了人世。 在随后的调查中，刘易斯.布莱克曼的死是一系列错误而致。尸检报告表明死于一种未明确诊断的巨大十二指肠溃疡穿孔，而穿孔与术后镇痛使用非甾体抗炎药酮咯酸（痛力克）有关。缺乏经验的年轻医生和护士观察不够，救治不力，最终死亡。 南卡罗来纳州为了纪念这位才华横溢的15岁南卡罗莱纳州男孩，并承诺促进所有南卡罗来纳州人的健康和安全，从错误中学习，防止可预防的医疗差错再次发生，促进患者安全。设立了代表临床疗效和患者安全的“刘易斯·布莱克曼座椅”。在全州9个诊所建立了模拟培训中心，通过团队训练演习和先进的仿真技术，结合可模拟有各种临床症状患者的成人和婴儿全身模型，达到培训医护人员在处理紧急情况所必须的团队合作目的。每家诊所的门口都有一块纪念刘易斯的牌匾。在2008年南卡罗来纳州设立了刘易斯·布莱克曼患者安全运动奖（Lewis W. Blackman Patient Safety Champion Awards），为南卡罗莱纳州患者提供更好，更安全的照护人员、领导、研究人员、患者安全倡导者和学生。至今共有4位上述人员获得奖励。 2017年丹尼尔·史密斯等5为获此奖励。 刘易斯的母亲海伦.哈斯克尔（Helen W.Haskell）致力于患者安全运动, 也是《患者安全案例研究》的三位作者之一。 2017 lewis blackman award winners 参考文献 1.Julie K. Johnson, Helen W. Haskell , Paul R. Barach， Case Studies In Patient Safety: Foundations for Core Competencies 1st Edition （中译本：患者安全案例研究，光明出版社，2017年6月第1版） 2.https://www./news/2017-lewis-blackman-award-winners 3.http:///patient-story/lewis-blackman |
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