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69岁黑人男子，患高血压、高血脂、控制不佳的糖尿病等多种血管危险因素，因黄斑变性应用血管内皮生长因子抑制剂贝伐珠单抗治疗，突发与疲劳相关的水平性复视。复视没有妨碍他开车。第二天患者右眼上睑下垂遮挡视力。因为症状加重，患者就诊于急诊科，查体患者双侧上睑下垂，右侧较左侧明显，左侧核间性眼肌麻痹（INO）。双侧瞳孔等大，对光反射灵敏。一般神经系统检查显示周围神经病变，患者双下肢远端针刺觉/轻触觉、震动觉/关节位置觉减退，直线行走困难，闭目难立征阳性。最初有部分性凝视麻痹和感觉障碍，HIHSS评分2分。因为患者症状轻微，持续时间超过4.5小时，不适合溶栓。
患者因怀疑脑卒中被收入神经科住院。头磁共振显示中脑中线ADC弥散受限，位于中脑导水管腹侧稍偏右，符合亚急性缺血性脑卒中，累及动眼神经核及相邻的内侧纵束（MLF），很可能继发于小血管病。头、颈MRA没有发现明显的颅内或颅外血管病变。经胸超声心动图示心功正常，无卵圆孔未闭。
患者开始服用阿司匹林和他汀类药物，戴眼罩。患者复视改善，最后出院，随诊眼科、平衡康复门诊和他的初级护理医师，管控他的危险因素。
该患者急性起病，表现无痛性水平性复视，查体发现双侧上眼睑下垂，左侧核间性眼肌麻痹，发病时血管危险因素控制不佳，正在进行贝伐珠单抗注射治疗。在此，我们将考虑这些临床表现的定位价值，简单评论贝伐珠单抗和脑卒中。 Anatomy of Oculomotor Nerve 动眼神经的解剖 动眼神经支配除了外直肌（展神经支配）和上斜肌（滑车神经支配）以外的所有眼外肌；它也支配提上睑肌、睫状体和瞳孔括约肌。动眼神经病变可见不同程度的上睑下垂、凝视麻痹、瞳孔变化，有时累及邻近结构，有助于判定神经走行病变的确切位置（如核、束、蛛网膜下腔）【1】。动眼神经核是成对的结构，位于中脑导水管周围灰质的腹侧，向喙侧延伸至后联合，向尾侧至滑车神经核【1】。动眼神经核包含几个亚核，控制不同的眼球功能【2,3】。动眼神经纤维束出核复合体的喙/尾侧，穿过内侧纵束、红核、黑质和小脑脚的内侧，在中脑脚间窝出脑干；然后在大脑后动脉与小脑上动脉之间走行，穿过基底池，伴后交通动脉走行，穿过硬膜，与滑车神经、三叉神经第1、2支、展神经一起进入海绵窦，然后穿过眶上裂，在这里分为上支和下支。上支为运动纤维，支配上直肌和提上睑肌。下支支配下斜肌、下直肌和内直肌，并分出副交感神经纤维到瞳孔括约肌。
我们这个病例感兴趣的定位价值是动眼神经核复合体的中央尾核（CCN）。该亚核控制双侧提上睑肌的运动功能，是单个中线结构，刚好在中脑导水管腹侧。艾-魏氏核是动眼神经核复合体的另一个中线亚核，位于CCN嘴侧，控制输入到双侧瞳孔括约肌和晶状体睫状肌的副交感神经（表）。动眼神经核病变可以涉及其他动眼神经亚核，即背侧、中间、内侧亚核，支配双侧的上直肌和同侧的下直肌、下斜肌和内直肌。传统的动眼神经核复合体的结构草图【2】最近已经被修正，因为放射示踪标记研究显示动眼神经运动神经元接受内侧纵束的传入纤维，发出到内直肌的传出纤维，这些运动神经元分散在整个动眼神经核复合体，包括邻近中央CCN的区域【1,3,4】。紧邻动眼神经核，稍微偏尾侧和下方，是滑车神经核，外侧是内侧纵束。这些结构受损能引起复视。详细地检查眼球运动有助于定位复视的起源。本例患者，内侧纵束相关的神经元与CCN邻近解释了临床表现。
表 动眼神经核复合体亚核
Localization of Ptosis 上睑下垂的定位 入院时双侧上睑下垂是定位诊断的关键病史。上睑下垂的病因可以从神经肌肉疾病到脑干或皮层病变的范围【1】。单侧上睑下垂由上睑板肌失去交感神经支配引起，与Horner征相关。因为提上睑肌无力见于动眼神经损害，该神经还支配上直肌、下直肌、下斜肌和内直肌，伴或不伴瞳孔功能异常。双侧上睑下垂更多提示为重症肌无力、双侧交感神经干病变或双侧动眼神经外周损害。然而，突发的双侧上睑下垂可以是动眼神经CCN处的单个病变引起。CCN位于中线，解剖上不成对，支配提上睑肌的纤维有交叉的，也有不交叉的，这些特征使核性病变引起的单侧上睑下垂非常少见【1】。因为紧邻控制副交感神经的亚核、内侧纵束和眼外肌，上睑下垂可以与复视和瞳孔变化一起出现。 Localization and Considerations for Diplopia 复视的定位考虑 复视可以由多种病理变化引起。多视症（三个或四个影）和复视见于眼内异常，典型的存在于单眼视物时。双眼视物复视，遮盖一眼时缓解，提示周围性眼外肌无力或中枢病变【1】。
该病例患者没有疼痛症状，这与眼外肌无力一起为寻找病因提供了重要的线索。后交通动脉/颈内动脉交叉处动脉瘤破裂经常在动眼神经麻痹伴有瞳孔受累时表现急性的疼痛【1】。小脑上动脉动脉瘤也能引起动眼神经麻痹。患者表现为疼痛性动眼神经麻痹而无瞳孔受累通常是糖尿病或高血压引起的神经梗死。老年人还要考虑巨细胞动脉炎。偏头痛可能引起短暂的伴有疼痛的动眼神经麻痹。颞叶内侧疝是动眼神经麻痹的另一个原因，通常伴有昏迷和运动功能缺损。动眼神经通路上任何部位的炎症、血栓形成或外伤都可以引起疼痛和神经麻痹，如海绵窦综合征和眶上综合征【1】。 该患者复视可能继发于左侧核间性眼肌麻痹，因为内侧纵束神经元病变，其临近CCN，引起双侧上睑下垂【3,4】。内侧纵束是成对的纤维束，跨越脑干，在中脑导水管腹侧走行，继续沿着第四脑室腹侧中线，伸展至延髓【5】。此白质纤维束在进行平滑追踪运动、有意志的眼扫视、前庭眼反射、前庭脑反射时需要双眼水平共轭凝视的环路中是必不可少的。核间性眼肌麻痹的特点是水平性眼球运动时内收缓慢（内收迟滞），对侧眼球在外展时通常表现出水平凝视诱发的分离性眼震。受累眼在内侧纵束病变的同侧。内侧纵束病变通常眼球会聚不受影响，这有助于与动眼神经麻痹鉴别【1】。
60岁以上患者核间性眼肌麻痹最常见的病因是梗死，几乎总是单侧的。核间性眼肌麻痹与缺血性和出血性脑卒中、椎动脉夹层和血管炎相关。多发性硬化是45岁以下患者核间性眼肌麻痹的最常见病因，通常表现为双侧。在一个有410例患者的病案报道中，引起核间性眼肌麻痹的病因，脑梗死占38%，多发性硬化占34%，不常见的病因（外伤、感染、肿瘤、脑疝、外科手术损伤和血管炎）占28%。单侧核间性眼肌麻痹患者中，脑梗死占87%，多发性硬化占27%【6】。 Role of Bevacizumab 贝伐珠单抗的作用 应用贝伐珠单抗的患者中有一些发生眼缺血综合征和脑卒中的病例【7,8】。大多数患者有其它脑卒中危险因素如糖尿病，很难证明因果关系【8】。黄斑变性本身被认为可能是一种脑卒中危险因素【9】。考虑到脑卒中后贝伐珠单抗的安全性一直没有研究，目前建议在严重的动脉血栓栓塞性事件后停用贝伐珠单抗【10】。 床边仔细地检查眼球运动和瞳孔反射为分析动眼神经病变的定位提供了有价值的见解，其病因可能是中枢性疾病如脑卒中，后来被神经影像学所证实。 TAKE-HOME POINT 重点内容
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