着“眼”糖尿病，糖网诊治梳理

微血管并发症之DR

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病。在20～74岁成人新发失明病例中，糖尿病视网膜病变是最常见的病因。

一项我国流行病学循证分析报告显示，我国DR、NPDR与PDR在总体人群中的发病率分别为1.3％、1.1％和0.1％，在糖尿病罹患人群中的发病率分别为23.0％、19.1％和2.8％，因此内分泌医生需要重视糖尿病患者视网膜病变相关检查。与2型糖尿病相比，1型糖尿病DR的发生率更高。大部分1型糖尿病患者最终都会合并非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR），而少数患者会并发危及视力的增殖性视网膜病变（PDR）或黄斑病变。一般来说，患上糖尿病的时间越久，产生糖尿病视网膜病变的机会就越高。

DR分型（非增殖性和增殖性）

《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）》中给出的分期方法是延续我国1985年中华医学会眼科学分会眼底病学组的分期方法，在内容中与国际分类相衔接。

我国将糖网分为六期，前三期称为背景性视网膜病变（也叫非增殖性视网膜病变），这个阶段比较容易控制，且经过一定的治疗是可恢复的，后三期称为增殖性视网膜病变，这个阶段视力恢复很难，控制病情的进展也不容易，因此早期发现，早期治疗，防止病变的进展具有重要意义。

定期筛查非常重要

DR早期可能没有任何表现，随着病情的发展，患者可出现视力减退，眼前黑影，看东西变形等情况，病变晚期，新生血管导致视网膜脱离，会引起失明，新生血管还可导致玻璃体出血及新生血管性青光眼。

NPDR和黄斑水肿（是指眼底视网膜的对光线最敏感的黄斑区内的毛细血管渗漏导致的病变，比如后极部的视网膜增厚和液体渗出）的患者因为往往无明显临床症状，从预防性治疗的角度来说，定期做眼底检查尤为重要。一些2型糖尿病患者在确诊之前可能已经高糖生活了很多年，所以诊断糖尿病时可能已经存在视网膜病变，因此，2型糖尿病患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查和其他方面的眼科检查。眼部指标有视力、眼压、房角、眼底（观察：微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、纤维增生等）。

《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）》中对糖尿病眼科检查给出的建议为：对于1型糖尿病来说，如果是青春期前或青春期发病，可以在12岁开始首次眼底检查，进行DR筛查，之后每年1次或根据情况，如果是青春期后发病的患者一旦确诊糖尿病就应该进行筛查，之后每年随访。对于2型糖尿病，往往有些人高糖生活很多年而不自知，所以诊断糖尿病时就可能存在高血糖导致的糖网，所以确诊时就要进行眼科检查，之后每年检查1次或根据情况来定。对于准备怀孕的糖尿病女性来说，怀孕前或怀孕头3个月应进行1次眼科检查，中度非增生期糖尿病视网膜病变每3～12个月需要进行1次复查，重度的非增生期糖网则需要每1～3个月进行1次复查。

相关检查介绍

（1）眼底检查    糖尿病患者要做眼底病筛查，随着病程的延长，有的患者出现不同程度的视力下降，甚至视物变形的情况。眼科医生用眼底镜能直接看到眼底的情况，比如是否出现了早期的糖尿病性视网膜病变；但是视网膜动静脉的情况最好是散瞳后检查，因为在小瞳下面看眼底的范围是有限的，而且看得也不详细。快速散瞳药效维持大约8个小时左右，对看远影响不大，所以在不存在散瞳禁忌证的情况下，建议散瞳检查。

（2）眼部CT检查（OCT） 《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》中将糖尿病合并黄斑水肿也纳入了视网膜病变干预的重点。黄斑水肿可以发生在糖网的早期阶段（如非增殖期），可以通过无创的光学相干断层扫描成像技术（OCT）进行排查。黄斑水肿与糖尿病病程及使用胰岛素的病史等因素相关性较高，北京同仁医院张新媛教授建议糖尿病病程大于5年者或者使用胰岛素治疗2年的患者都应该进行黄斑病变的筛查，进行OCT有助于发现黄斑病变。黄斑水肿会引起视力下降，而且这种病变是不可逆的，及早发现可采取有效的治疗措施。

（3）眼底荧光血管造影   通过造影剂显影可以动态观察视网膜微循环情况，发现一些眼科医生肉眼发现不了的病变，比如说血管渗透。这项检查最重要的是能发现由糖尿病引起的没有灌注的区域，叫无灌注区。这表明已经发生微血管的闭塞了，此时虽然没有视力下降，但是根据荧光造影确诊的病变情况，可能要采取干预措施，比如激光治疗等，避免病情恶化。

相关治疗手段

良好的控制血糖、血压和血脂可预防或延缓DR病变的进展。

（1）改善微循环   DR早期的患者进行药物治疗对降低致盲率尤为重要。其中包括改善微循环、降低血液黏稠度及减少血小板聚集的药物，常用的药物有羟苯磺酸钙等。

（2）手术治疗   对于增殖性视网膜病变光凝治疗是防止糖网进展非常重要的治疗方法。通过光凝技术封闭无灌注区，促使视网膜新生血管退行，减少视网膜细胞耗氧量，防止玻璃体出血及视网膜水肿，有利于改善视网膜缺氧状态，从而缓解病变。全视网膜激光光凝目前仍是重度非增生期糖网的一线治疗手段，目的是阻止病程进展，降低失明的发生率。若病情进一步进展，需要进行玻璃体切除术。

参考文献：

1.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）.中华医学会眼科学会眼底病学组.

2.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.中华医学会糖尿病学分会.

3.中国1型糖尿病诊治指南.中国1型糖尿病诊治指南制定委员会.

4.许曼音，陆广华，陈名道. 糖尿病学（第2版）[M].上海：上海科学技术出版社，2010.