李宏奇：我的学医行医之路——一个醉心岐黄的行医人（10）

作者：李宏奇  

石家庄市行唐县西街71号行唐县西街村卫生室

第十九章

伤寒望诊表里辩，太阳风气致病论

    

在我摸脉水平直线提升的时候，我心里也有点沾沾自喜，心想通过摸脉就能准确无误的把患者的病症和存在的症状都一一描述出来，那是何等的神奇啊。可是人外有人，山外有山，我在农村每天面对五里八乡的乡亲，就如坐井观天，丝毫不知道那些伤寒大家看一眼病人就能开方遣药，当我听了胡希恕伤寒论讲座，领教了真正的伤寒大家是如何看病的，一天几百人的门诊量，他有时只需要看一眼病人就能够判断此患者有什么症，是什么病症以及需要哪一类方剂。

我的虚荣心就此平和了许多，埋头转向另一个更加广阔的领域去汲取知识，那就是开始用心研究总结各种不同人群的体质，通过望诊观察患者的五官特征、体型等划分不同的体质类型。这个过程现在想来真是酣畅淋漓，甘之如饴。

起初我在各论坛了解了现代的望诊，通常意义上现代的望诊都是建立在全息理论上，多是只局限于患者的面部，比如脸上的哪块区域对应什么肝脏，或者你额头长痘或者面部肤色变化对应什么病变，可是这样得到的信息很片面，因为这些面部特征是随时变化的，而且是局部的，中医看病看的是人的整体，是一种宏观的观察判断。而且这类特征是随时变化的，怎么能够通过动态的特征来总结出一个人固有的体质特点呢。

回过头来，我想到作为一名中医，每天和病人打交道，所有的经验总结都来源于临床，而伤寒论作为一本临床辩证书籍，两千多年前流传至今的书中的病案及治疗方法是智慧和经验的结晶。

于是我便开始在临床上结合伤寒论逐条的开始摸索，总结各种病症及对应的不同人群。我经常说伤寒论难读，六经辨证是提纲，这本书通篇都在讲病例，是一本实实在在的临床诊断书籍，里面简短的一句话甚至几个字就概括了一类病或者一种人。我读伤寒论常常去想象那个年代的社会环境和病家遭遇，好像穿越到了他的那个年代去。

    

伤寒论序中，张仲景开篇便说道，余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。早在春秋战国时代，扁鹊就能从齐桓侯的气色中，看出病之所在和病情的发展，扁鹊善于运用望诊来判断疾病，就连医圣张仲景也要赞赏不绝，所以张仲景所推崇的除了精准的脉象之外，还很侧重望诊的研究，伤寒论对症候的描述很多都是基于望诊，张仲景对望诊也是很注重的，其中伤寒论中有很多的条文对疾病的定义都有病家相关体质和外貌形态的描述，尤其是对疾病的定义，也是基于病家体质的。为了更好的提高望诊的准确性和对患者体质的把握，我也逐渐加强对伤寒论的研究以提高望诊脉诊的水平。

    

伤寒论中开篇就是太阳篇，太阳主一身之表，表证分表实和表虚，体质强壮的人有表证容易表现为表实证，这种体质的人有表证时症状比较严重，反应强烈，容易发高热，恶寒，浑身疼，但病容易痊愈，不容易留下后遗症，这类体质的人皮肤粗糙干燥不容易出汗，体形偏胖偏壮实；体质瘦弱的人有表证容易表现为表虚，往往出现出汗，身疼，虽然发热但不容易高热，这类体质的人体形多偏瘦，面色白嫩，平时容易多汗。

其实在临床最多见的是邪气郁于表，表证常携带慢性化，经常感冒，感冒虽然不严重，但缠绵难愈，甚至一年四季感冒连绵不断，这就是我讲的风气常携带，感冒慢性化的病人，这种常年风气常携带的患者，时间长了会引起很多疑难杂症甚至是恶性病。

太阳之上，寒气置之，中见少阴，太阳寒水主寒主表，足太阳膀胱经作为身体的边防线，最容易受寒邪的侵蚀，一旦寒邪入侵，身体感受外邪之后，战争就会发生在身体的外围，体质壮实的人得了太阳病，表现的表实证的麻黄汤证，体质虚的人表现为表虚证的桂枝汤证。

太阳少阴是一家，一个主表一个主里，是相对的表里的关系，太阳的根是少阴，风寒之邪从太阳经整个后背部入侵伤及人体后，人体就会从心肾调动阳气去抵抗风寒，人体的元气即阳气，津液，血，阳气过多人体就会发热，如果少阴能量不足，不能为太阳提供能量的时候，人体抵抗力下降，就会出现太阳膀胱经的症状，膀胱气化失司，产生膀胱蓄水证或者膀胱蓄血证，出现烦躁不安的精神症状。

如果水停皮下，就会出现颜面浮肿的现象，即越婢汤证，例如我经常见到有的患者在肾炎初期，就是水气蓄积在皮下，这时用解表发汗的方法，比如喝点姜糖水，病情很快就会得到缓解。

伤寒论中共398条，有178条专门论述太阳病，其中很多条文都是太阳病误汗误下导致的疾病，本来很简单的疾病，造成了很多复杂严重的疾病，而现在很多复杂的疾病，是由于误用寒凉药物伤及阳气造成的，比如现在很多人身体稍微有点不适，就会用各种药物过度治疗，很多的药物尤其是西药都是寒凉的药物，会损伤人体的阳气，太阳和少阴相表里，太阳的能量来源于少阴，太阳的能量和阳气不足，就会降低人体的抵抗力，少阴元气不足抵抗力降低，不但容易感冒，而且在感冒后，病邪不容易清理，甚至内陷，形成很多变病和合病，造成一种身体慢性表证常携带的状态，也就是我说的风气常携带。

     

经常见到一些体质比较差的风气常携带的患者，我就留心观察这种慢性表证风气常携带是什么状态，发现表证往往与风寒暑湿燥火互相交结，会出现很多不适的症状，比如身体疲乏无力肌肉酸疼，关节疼痛，甚至头疼头晕等。

所以好多疲劳综合征都是存在表证的，这种表证在面貌也会表现出来，其实好多老百姓即使不懂医学知识，往往也能够看出一个人是不是有感冒伤风这些表证。

    

临床中我发现好多患者病情复杂，通过望诊观察患者面相，我发现典型的表证给人第一感觉是具有虚浮貌，皮肤不通透，肌肤紧张不自然，有的患者面目肿胀，而且表情呆板，有时手脚也有肿胀的现象，诊其脉象，这类表证风气常携带的患者的脉往往不一定是浮脉。有的反而会出现沉迟的脉象，这时候辨别患者是不是有表证就不能单纯依赖脉象，而是要通过望诊，更容易判断患者是不是有表证。

这类表证风气常携带的患者无论当时医院诊断是什么病，只要是诊断有表证，辩证准确透邪解表，病情很快就会得到缓解。其实我们老百姓凭自己的感觉就知道用简单方法治疗自己的疾病，比如在太阳着凉伤寒的疾病，主要是浑身冷发热，头疼浑身疼，自己喝点姜汤水，蒙被子发汗就好了。

好多看似难治的疾病初期，用这个姜糖水驱邪外出就有很好的效果，现在我们得病了反而不知道自己的感受了，到医院输液，用很多清热解毒的甚至物理降温的方法，本来在人体表面寒性的疾病，不是驱除外邪寒气，反而用凉药，损伤自己的阳气，寒邪不但不能外出，反而入内了，就会形成好多变病或者并病。

 

举个很简单的例子，在临床中有些平时血压正常的人，突然血压增高，也查不出什么原因，服用降压药也无济于事，很多这种类型的高血压初期就是一个表证，表被郁，身体内部压力过大就会血压升高，用很简单的方法解表发汗，把身体内部的压力疏解，血压自然就平稳了。可是这么重要的事情却被人忽略了，只是用降血压药，就会使外邪内陷，时间长了就对降血压药形成了依赖。

后来我在给徒弟讲伤寒理论的时候，为了让他更好的理解表里寒热的概念，我就让他先观察周围的人或者是临床跟师遇到的病人，首先通过望诊去看一个人有了表证其面貌和体征有什么不同，过后不久他跟我说，发现无论伤寒伤热还是伤湿，只要是有表证的人其面貌是一种浮肿貌，皮下肌肉紧张而不自然，皮肤毛孔看着是不通透的状态。

这也是我经常跟徒弟灌输的一个伤寒理念，一个大夫要练就一双就能识别患者表里寒热的火眼金睛，随着经验的积累还要在临床逐渐培养用望诊，只要看一眼病人的面相和神色就能辨别患者所适用哪个方子的能力，又返回来用这个方子来描述这类病人的体形及各种信息，这样互相印证又大大增加了临床能力。

    

后来我在临床遇到好多中老年人甚至一些年轻的上班族，他们对自己病情的陈诉就是浑身疲乏，肌肉酸疼无力，头疼头闷，浑身从头到尾没有一处舒服的地方，但去医院检查又没有任何器质性病变，有的女性患者出现这类症状就会觉得气血不足，男性患者就强调壮腰补肾，可是吃了好多大夫开的补气调血的药物丝毫不起作用，身体还是运转不起来，每天的状态就是身体极度匮乏，做什么事情都是心有余而力不足。这也就是我常讲的风气致病论。

因风气引发的疾病很多，很多脑血管病，高血压，心脏病，肾炎，乳腺增生，卵巢囊肿，风湿免疫性的疾病，产后风，癌症的初期就是感受了风邪或寒邪，也就是感受了外风，元气不足，或者是表证常携带引起来的，表不解少阳压力就会过大，里不解少阳的压力也会增大，经过多年的临床摸索，发现很多疾病都是因为表里不通三阳合病甚至合并三阴的病症，造成人体气血经络不通引起的，所以解表通里和解少阳是永恒的主题。

当年我师父用扶正解表的小续命汤治疗半身不遂的依据是脉浮迟，也就是中了外风有表证，用小续命汤往往是一剂药就见效，而现在西医治疗半身不遂有了更先进的溶栓疗法，效果也很好，但是经常有一些脑血栓初期的患者，用西医的常规疗法不见效果，甚至加重，这个时候才想起我们中医，很多患者都有脉浮发冷怕风的表证，这个时候我们用小续命汤效果非常好，只要表一解，各种中风的症状马上就会好转，这样也对西医的治疗溶栓疗法起了增效的作用，这个时候我总是想起当年我师父对我的教诲，“治疗半身不遂一定先看有没有表证，有表证一定要先解表。”

    

所以不管遇到什么样的疑难病症的患者，我首先观察他们是不是有表证，临床中遇到好多这样的患者就是风气常携带，表证缠绵不愈，这个时候我们就要用扶正祛邪解表的方法，让疾病从哪里来就到哪里去，只要元气足表一解，身体马上就会感到轻快。

    

通过对伤寒论中太阳病望诊的研究，使我对太阳病的发病原因和传变规律有了更加深刻的认识，以太阳病的望诊研究为切入点，为六经辨证的研究提供更有力的证据。这样的思考研究也使我在临床对运用每个经方，以及准确的分析患者的病情有了很好的指导，对方子和药物的把握更加精准，对疾病的治疗也就更加成竹在胸。

第二十章

阳明腑证和经证，通腑泄热淤热清

张仲景在伤寒论阳明篇，开篇便说阳明之为病，胃家实也。足阳明胃经和手阳明大肠经，其实整个阳明经就是人体的消化道，贯穿于人体内部，起着疏散营养排泄废物的作用。

阳明经主里，上与大脑相通，如果阳明经有热，热郁于内，排泄不畅，这些邪热就会长时间郁结于体内，郁结于上部，人体就会出现头昏脑胀头脑不清楚的症状，引起一些脑血管脑神经方面的疾病，甚至引起脑肿瘤，大肠经不通，肺与大肠相表里，热邪就会郁结于肺部产生肺热，从而有哮喘肺炎等病，郁结于肝胆，就会诱发肝胆的炎症和结石类疾病。
    

而好多情况是在这个时候人们往往被患者严重的表面现象所迷惑而不知道得病真正的原因是阳明经中积滞而产生实热或燥热。这类阳明证的患者在临床可见于各个年龄段，儿童和老年人甚至青壮年都可能会发生不同程度的阳明腑实证或燥热证。通过多年临床的观察及经验总结，我发现同样是阳明经郁热所造成的疾病，由于发生在不同年龄段，患者所表现出来的病症也是不尽相同的。
    

如果儿童肠胃积滞，阳明经产生郁热，则会出现上火口舌生疮高热不退等病症，儿童排泄不畅，就会经常反复感冒发烧，甚至一些儿童常见的传染病严重的高热不退也与阳明经郁热腑气不通有关，而一些青年由于身体素质好，阳明经一旦有郁热，身体则会把郁热通过别的渠道排解，比如在面部长痤疮或者口舌生疮，有的还出现鼻窦炎额窦炎毛囊炎或者皮肤湿疹这类上焦火盛的病症，严重的时间长了还会出现高血压高血脂等病症。

一些中年人因为阳明经功能强壮，肠胃吸收能力好，而代谢能力差，加之生活水平高，身体富营养化，就会容易出现三高症，甚至好多人还有脂肪肝。如果发生在老年人身上，由于他们各器官开始退化，一旦身体内部有郁热，就会出现头目不清利头昏脑胀等现象，久而久之就容易得脑血管疾病。
     

出现这种症状的原因，有的是由于贪吃食多造成的，比如有的儿童吃饭没有饥饱，这种孩子就是天生的食欲旺盛，看见什么都觉得香，吃饭一定是吃到都要吐了才罢休，什么时候都有很好地食欲，这类孩子我在临床观察他们都有一些共同特征，比如体型偏胖，口唇及面部暗红且皮肤汗腺分泌多，油脂分泌旺盛，整个身体好像个小油包，身体燥热，这类孩子在临床经常遇到，他们容易上火，感冒后容易高热不退。
    

由于这类孩子头面部的气血过多积聚，所以当这类体质的孩子状态不好时，就会好发头闷头疼涨满，痤疮等上火症状，严重时面部油脂多导致长痘长疮，容易得鼻窦炎额窦炎等，我管这类体质叫做阳明人。
     

除了这类体质为阳明人的孩子容易阳明经有热，其实各种体质的孩子都容易有食积的现象，孩子的身体还是比较简单的，除了外感就是内热有积滞，以前老人们常念叨若要小儿安，三分饥与寒，可是现在每个家庭对孩子过度的溺爱，给孩子的供养远远超过孩子本身所需要的，孩子一旦积食，全身气机即不通，抵抗力立马下降，稍有风吹草动，马上就感冒发烧。这种情况我通常就用最简单的方法给孩子解表通里，表一解再通里排大便，自然烧退病愈。
    

记得我刚开始行医的时候，我们临县一个家长带着自己的孩子找到我们西街，一家一家的找中医大夫给诊治，原来这个孩子咳嗽很长时间了，医院诊断为肺炎让住院输液治疗，我一看孩子舌苔黄厚，肚子又硬而且一按就叫嚷说疼不让按，我就跟家长说这个病好治，我们中医讲肺与大肠相表里，大肠堵住了，势必会产生肺热，孩子就会出现高烧咳嗽甚至是肺炎，只要大肠一疏通拉几泡屎就好了，于是我就给孩子开了一毛六的药，家长看我开的药这么便宜会有效果吗，我当时还担心他不给孩子吃，还追出门去再三叮嘱一定要给孩子吃了这几包药，我开的药效果很好的。

后来这位家长再来找我看别的病的时候，跟我诉说他家孩子吃了两顿药后排了好多坚硬的粪便，高烧就退了，也不咳嗽了，从此就特别信任我，至今三十多年来，家人朋友有什么病症依然风雨无阻的赶来找我医治。
    

阳明腑实证除了在儿童身上常见以外，一些老年人也经常出现这类病症。有的老年人身体素质差，脾胃素弱，消化不良排泄不畅，甚至有的年老多病卧床瘫痪的患者，肠胃几乎没有蠕动的能力，更容易产生阳明腑实证。