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文章发表于：Int Endod J. 2015 Nov;48(11):1086-99. 译者：燕珂，南京医科大学口腔医学院2017级硕士研究生（导师：于金华教授） 患者26岁女性 主诉：右下前牙区查体见根尖周阴影，无不适。 既往史：右下前牙区无疼痛、肿胀、敏感，无正畸治疗史、（牙合）创伤。 检查：下颌前牙区口内检查无龋坏，未见修复体，牙龈健康，色粉红，龈沟探诊深度2~3mm，扪诊（-），未见肿胀，骨增生，及疼痛。冷热电刺激测试均有反应。 X线检查：42根尖区阴影。 诊断：42根尖区牙骨质/骨发育不良（periapical cemento-osseous dysplasia, PCOD） 处理：随诊观察。 第一次复诊（8个月后）：42根尖区病变明显缩小。 第二次复诊（1年3个月后）;42根尖区病变略微缩小，但41和31根尖区，32的近中根面出现新的透射区，此三颗牙齿牙髓测试有活力，并且临床检查结果在正常范围内。 第三次复诊（1年10个月后）：42根尖区病变未见明显变化，41,31,32根尖区原透射影消失，代之为不透射影像。 第四次复诊（2年6个月后）：42根尖区病变见更多透射影，32根尖区见新的透射影像。 第五次复诊(3年9个月后)：31，41根尖区骨影像接近正常，32，42根尖区病变对比上次复诊阴影缩小。 第六次复诊（6年后）：42处病变未见明显变化，但32处病变几乎完全愈合，呈正常骨小梁结构。 第七次复诊（8年后）：42根尖区病变被更致密骨结构取代，32根尖区出现一小的环形透射影。 第八次复诊（12年后）：下前牙区除32根尖区远中有小范围透射影外，42,41,31根尖区为正常骨小梁结构。 小结 本例患者系26 岁身体健康的白人女性，就诊于威尔福特霍尔美国空军医学中心牙体牙髓科。以评估发生于下颌侧切牙（42）无症状的根尖区阴影，根据临床评估（包括牙髓测试），对此病例诊断为根尖区牙骨质/骨发育不良。对此不需要做治疗处理，但建议随诊观察。此患者在接下来的12年里复诊8次，期间病变区发生了变化，展现出PCOD 不同阶段的特征。同时，病变累及的三颗相邻的切牙（41,31,32）出现和表现出相似的症状。在第八次复诊(12年年之后），42，41,31没有出现 PCOD 症状并且根尖区表现出几乎正常的骨小梁结构。对 PCOD 的误诊和不必要的治疗可以通过医师仔细的牙髓测试及其最常发生部位，影像学表现和良性症状来避免。 PCOD 被定义为发生在前牙区的反应性或发育不良性的颌骨纤维性病变，其典型临床表现为好发于中等年纪非裔美国女性，累及一个或多个下颌前牙，牙髓活力正常，无症状，根尖区表现为界限清楚的透射或混合着透射和不透射影的病变，病因至今尚不明确，诊断主要依据常规影像学检查。PCOD 病程发展主要分三个阶段：（1）溶骨期：为早期阶段，发生在一个或多个牙根尖区的界限清楚的透射影；（2）成牙骨质细胞期：发生于溶骨期之后，表现为透射区内有不透射结节样沉淀：（3）成熟期：为晚期阶段，表现为界限清楚的透射环形影像包被高密度区，可见牙周膜将病变与牙根分离开来。 吴锦涛老师点评： 这是一个难得的关于PCOD与慢性根尖周炎鉴别诊断的长期随访病例。牙骨质/骨发育不良或其他一些颌骨来源的病变常常在x线片上可见牙根尖周区的低密度透射影像，与各型慢性根尖周炎的骨透射影像有相似之处，极易误诊为慢性根尖周炎而实行根管治疗或根尖手术。许多非牙源性的疾病可以引起根尖区的骨组织破坏，除了PCOD还有中央巨细胞肉芽肿，颌骨囊肿，肿瘤以及神经性疼痛等。因此，x线片有根尖周的低密度透射影像的牙齿，尤其是前牙区多个邻近且无症状的根尖低密度影，临床医生不能轻易诊断为慢性根尖周炎而造成误诊误治。 非牙髓源性的根尖区病损与慢性根尖周炎的鉴别主要通过病史如外伤史、正畸治疗史，牙痛病史，临床表现如有无牙齿病损（龋坏、缺损、隐裂等）、牙龈肿痛、窦道、牙髓活力状况等。牙髓活力是至关重要的鉴别点，临床可通过冷热诊牙髓温度测试、牙髓电活力测试、激光多普勒血流检测仪（LDF）测试牙髓血运等方法检测牙髓活力，如提示牙髓存在活力提示为非牙髓源性的根尖区病损可能较大。颌骨的病损常常为多发性，而牙髓病医生往往通过根尖片仅能观察到局部病损，加拍全景片和CBCT有助于发现其他病损区域。 总之，医生在临床上应慎重做出诊断和治疗，如临床无法明确病因诊断，应选择观察随访而不应轻易地进行侵入性治疗，医生应有良好的随访意识，避免误诊或漏诊。 补充（摘自《牙体牙髓放射影像学》） 牙骨质-骨发育不良现多称为骨异常增生，是一类骨病变，会导致纤维结缔组织基质在骨基质内沉积，有牙骨质样物质。因与其他骨发育不良如骨纤维结构发育不良和骨化纤维瘤等良性肿瘤的特征重叠，其组织病理学解释不明确，放射学检查是诊断方法。 依据X线片可将骨异常增生描述为三个阶段：早期阶段表现为透射影；透/阻射混合阶段表现为透射影中心有一个阻射焦点；成熟阶段时病变实体几乎全部是阻射影，除了可能有环绕阻射影的薄的投射线或者轮缘。在所有病例中，受累牙齿均为活髓。 骨异常增生的早期阶段病损在X线片上的表现与疏松性骨炎累似。可能有受累牙齿牙根的硬骨板的破环和吸收，可观察到有一个小的、边界中等清晰、多变的皮质包裹的投射区。随时间推移，在受累牙齿的根尖透射区的中心区域出现逐渐扩大的阻射影，以此可以确定该实体病变是骨发育不良，而非疏松性骨炎。同时，可以与硬化性骨炎区分，因为炎性病变的硬化区发生在病变边缘。 若成熟的病变增大且阻射区域相互联合，可能出现局部骨的膨隆以容纳逐渐变大的阻射区。此外，病变可能与颌骨内单纯性骨囊肿的发展有关，也可能会导致颌骨骨髓炎等并发症。 |
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