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【一、适用对象】 居民大病保险适用于参加本市城乡居民基本医疗保险的全体参保人员（以下简称“参保居民”）。参保居民个人无需另行缴费，发生的符合居民大病保险支付范围的自负费用，可通过报销形式享受居民大病保险 【二、享受待遇】 1、报销范围 居民大病保险包括重症尿毒症透析治疗（血透、腹透）、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）、部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）。 本市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血所发生的医疗费用，一并纳入居民大病保险范围。 2、报销比例及管理 ⑴参保居民患上述疾病，在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合本市基本医疗保险结算范围的费用，经基本医疗保险结算后，在基本医疗保险政策范围内个人自负的费用，由居民大病保险资金报销55％。 ⑵参保居民中已参加本市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金的，在享受居民基本医疗保险待遇后，先扣除少儿基金支付部分，剩余的个人自负费用，再由居民大病保险资金报销55%。 ⑶居民大病保险的支付范围、审核管理等参照本市城镇职工基本医疗保险门诊大病的有关规定。 【三、经办机构】 居民大病保险报销服务由四家商业保险机构办理：中国人寿保险股份有限公司上海市分公司、平安养老保险股份有限公司上海分公司、中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司及中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司。 【四、就医需知】 1、 签约制度 参保居民按居民基本医疗保险的有关规定就医，患上述疾病的，需与社区卫生服务中心或社区家庭医生建立签约服务关系（户籍地或居住地的社区卫生服务中心均可），在年度首次向商业保险机构申请居民大病保险报销时需提供建立签约服务关系的协议书。 2、大病定点治疗 参保居民患上述疾病进行大病治疗的，应选定一家医保定点医疗机构进行大病治疗。 【五、报销时需提供的材料】 1、参保居民（不含高等院校在校学生）申请办理居民大病保险报销手续时，应当提供以下材料： ⑴身份证（未领取身份证的提供其他有效身分证件）、《社会保障卡》（或《社会保障卡（医疗保险专用）》）（原件和复印件）； ⑵符合本市医疗保险规定的医疗费用收据（原件）或本市城乡居民基本医疗保险报销结算单（原件）； ⑶门急诊病历、出院小结、费用明细单等有关资料（原件或复印件）； ⑷年度首次申请时需提供与社区卫生服务中心或社区家庭医生建立签约服务关系的协议书（原件和复印件）； ⑸如果委托他人办理报销事宜，被委托人在提供上述资料的同时，还应当提供被委托人的身份证（原件和复印件）。 ⑹参保居民本人银行卡 2、高等院校在校学生申请办理居民大病保险报销手续时，应当提供以下材料： ⑴身份证（未领取身份证的提供其他有效身份证件）、学生证（原件和复印件）； ⑵门诊大病提供： 《上海市大学生门诊报销凭证（大病专用）》（原件）、符合本市医疗保险规定的医疗费用收据（复印件）、门诊病历。 ⑶住院提供： 《上海市高等院校学生医疗保险住院结算凭证》（复印件）、符合本市医疗保险规定的医疗费用收据（原件）；如未开具住院结算凭证的：需提供本市城乡居民基本医疗保险报销结算单（原件）和医疗费用收据（复印件）； 出院小结、费用明细单等资料（原件和复印件）； ⑷如果委托他人办理报销事宜，被委托人在提供上述资料的同时，还应当提供被委托人的身份证（原件和复印件）。 ⑸参保居民本人银行卡 注：具体银行卡要求请咨询网点或专线95519-5 【六、报销注意事项】 1、 报销定点 参保居民首次申请居民大病保险报销时选择的商业保险机构，作为当年本人办理居民大病保险报销的定点经办机构，选定后年度内原则上不要更改。 2、 报销凭证时限 参保居民发生大病费用后，应在医疗费用收据开具之日的6个月内，到本人选定的商业保险机构申请办理居民大病保险报销。 参保居民中已参加少儿基金的，在申请居民大病保险报销时，因需扣除少儿基金支付部分，请此类人员在少儿基金确认支付的次月20日后到选定的商业保险机构申请居民大病保险报销。 |
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