【辨证论治】3、阳明热盛（1）辨证依据：①主症：项背强急,四肢抽搐,甚则角弓反张。②兼次症：壮热,汗出,口渴引饮。③舌象:舌质红，
苔黄燥或焦黑。④脉象：洪数。【辨证论治】（2）治法：清泄胃热,增液止痉。（3）方药：白虎汤合增液承气汤。生石膏：清泄阳明
经之火热；知母：清热养阴,助石膏以清阳明热盛；大黄、芒硝通便泻热以存阴；玄参、麦冬、生地养阴清热增液生津；粳米、甘草：和胃
养阴。【辨证论治】（4）临床应用：①可酌加羚羊角、钩藤以清肝熄风止痉。②若腹胀满,大便秘结,为阳明腑实,治当通腑泄热,急
下存阴,方选增液承气汤。方中大黄、芒硝通腑泄热以存阴；玄参、麦冬、生地黄养阴清热以增液。③若腹胀坚满疼痛,屎水旁流,秽臭,舌苔焦
黑,为阳明腑实,热结旁流,此时宜选用大承气汤,峻下阳明热结以保存阴津。【辨证论治】4、心营热盛（1）辨证依据：①主症：项背
强急,四肢抽搐,甚则角弓反张。②兼次症：头痛,呕吐,高热,神昏,谵语,皮肤紫斑或瘀点,夜热早凉。③舌象:舌质红绛,少苔或剥苔。
④脉象：细数。【辨证论治】（2）治法：清心凉营,开窍止痉。（3）方药：清营汤送服安宫牛黄丸。犀角(水牛角代)：清心凉血
解毒；竹叶心、连翘、黄连：清心泄热：生地黄、麦冬、玄参、丹参：凉血活血,滋阴清热。安宫牛黄丸：清热解毒,开窍止痉。两方合而
有清心凉营,开窍止痉之功。【辨证论治】（4）临床应用：①可酌加羚羊角、钩藤以清肝熄风止痉。②热毒深重，可用清瘟败毒饮。
【辨证论治】5、痰浊阻滞（1）辨证依据：①主症：项背强急,四肢抽搐无力。②兼次症：头痛昏蒙，神识呆滞，胸脘满闷，呕吐痰涎
。③舌象:舌质淡,苔白腻。④脉象：弦滑。【辨证论治】（2）治法：豁痰开窍,熄风止痉。（3）方药：导痰汤。法夏、菖
蒲、陈皮、胆星、竹沥豁痰化浊开窍；枳实、茯苓、白术健脾化湿；全蝎、地龙、蜈蚣息风止痉；痰浊上壅，蒙蔽清窍，突然昏厥抽搐
，急用安宫牛黄丸加竹沥、姜汁冲服。【辨证论治】6、阴血亏虚（1）辨证依据：①主症：项背强急,四肢麻木、抽搐无力。②兼次症
：头晕目眩,神疲乏力,气短懒言,心悸怔忡,面色萎黄。③舌象:舌质淡或舌红无苔。④脉象：细数。【辨证论治】（2）治法：滋阴
养血，息风止痉。（3）方药：四物汤合大定风珠。四物汤益气补血，大定风珠息风止痉。抽搐不安，心烦失眠，加牡蛎散；阴虚多汗欲
脱，加用生脉散；久病阴血不足，气滞血瘀，补阳还五汤。【辨证论治】（4）临床应用：①可酌加天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣以熄风止痉
。②若自汗多者：可酌加黄芪、五昧子益气固表敛汗;③若心悸怔忡,失眠多梦：可酌加酸枣仁、元肉、柏子仁、珍珠母养心安神。【辨证论
治】7、瘀血内阻（1）辨证依据：①主症：项背强急,四肢抽搐。②兼次症：头痛如刺,固定不移,形体消瘦,面白唇暗,神疲乏力。
③舌象：舌质紫暗,或舌边有瘀斑、瘀点,苔薄白。④脉象：细涩。【辨证论治】（2）治法：活血化瘀,通窍止痉。（3）方药：通
窍活血汤加味。赤芍、川芎、桃仁、红花：活血化瘀；麝香、葱：通窍散瘀止痛；黄酒：辛窜活血；大枣：甘温益气、缓和药性。【辨证
论治】（4）临床应用：①可酌加全蝎、蜈蚣以熄风止痉。②若伴气虚而症见面色晄白,神疲乏力者,可酌加黄芪、党参以益气助血运行。
③在上述分证论治的基础上,根据现代研究结果,凡属热证,均可用清开灵注射液或醒脑静注射液静脉滴注。【预后及预防、护理】（一）转
归预后痉证分外感与内伤两类。1、外感者多属实证,此时正气未虚,治疗得当,多可以较快好转或治愈。2、若热甚风动致痉,治疗不及时
或治疗不当,则往往热毒内陷,痉厥并见,病情凶险,可危及生命。3、若热盛伤阴,肝肾精竭,则转为虚证,或虚实夹杂,致病情迁延难愈。
4、内伤致痉多为虚证,病势较缓,可缓调治本,但常易感受外邪,此时则又虚中有实。5、至于瘀血致痉,一般多为久病入络或颅脑外伤所致,
瘀血虽为实邪,但常本虚标实。【预后及预防、护理】（二）预防调摄1、积极治疗易致发痉的原发病。如外感者,当及时疏解外邪,以免
邪壅经脉；热甚者,当及时清解以护阴津,甚至通腑泄热,急下存阴,以防热极生风,或热盛伤津,肝风内动,筋脉失养；阴虚血亏者,当积极
补益气血,滋养阴液,以濡养筋脉。【预后及预防、护理】2、重视痉证的先兆表现。痉证发作前常有双目不瞬,口角肌肉抽动,肌肉瞤动等
先兆,及时给予治疗以防止发痉。3、痉证发作期间,应保持病房安静,避免各种不良刺激,可减少痉证的发作。4、痉证发作时易导致窒息,
应注意检查口腔,除去假牙,以防堵塞气道。5、痉证常是危重病的一种表现,故应注意观察项背强急、四肢抽搐程度,神志变化，瞳仁大小，血
压、心率、呼吸等生命体征的变化，以便及时作出正确的判断和相应的处理。【小结】1．痉证指由于筋脉失养或热甚动风引起的以项背强急
，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要特征的病证。2．基本病机为筋脉失养或热甚动风所致。3．辨证应分外感、内伤，以及虚实。4
．治疗原则：外感以祛邪为主，内伤以补虚扶正为先。5．分证论治：邪壅经脉，羌活胜湿汤；肝经热盛，羚角钩藤汤；阳明热盛，白虎
合增液承气汤；心营热盛，清营汤送服安宫牛黄丸；痰浊阻滞，导痰汤；阴血亏虚，四物汤合大定风珠；瘀血内阻，通窍活血汤。
痉证广州中医药大学内科教研室张晓静教学目的与要求1、了解痉证是临床常见危重证，范围与研究进展。2、熟悉痉证的病因病
机及转归。3、掌握痉证的临床证候特征、诊断依据及与痫证、中风、颤证等鉴别要点。4、掌握痉证的证治内容。【概说】（一）定
义痉证指由于筋脉失养或热甚风动引起的以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要特征的病证。【概说】（二）症状特点1、筋脉
肌肉拘急挛缩，表现为项背强直，四肢抽搐，甚至角弓反张。亦可先表现为牙关紧闭，口噤不开，继之发痉。2、起病突然，病情危急。3、可
伴高热、昏厥、谵语、呕吐、腹胀、便秘、神疲乏力等症。其中筋脉肌肉失濡而拘急挛缩是痉病共有的证候特征。有些仅限于某一脏一腑、一经一
络出现一定范围的拘挛、强急。【概说】（三）源流1、《黄帝内经》始有“痉”之称。其发病与风寒湿有关。《素问·至真要大论》：
“诸痉项强，皆属于湿”；“诸暴强直，皆属于风”。《灵枢·经筋》：“经筋之病，寒则反折筋急。”《素问·骨空论》：“督脉为病，脊强
反折。”【概说】2、《金匮要略》发展了《内经》对本病的认识，提出柔痉和刚痉之分。并提出伤亡津液而致痉的内伤致痉理论，以及治疗方
药。《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉”----表实无汗“太阳病，发热汗出，而不恶寒者，名
曰柔痉”---表虚有汗“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之”；“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸
，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”；“痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘(xie)齿，可与大承气汤”。----邪入阳
明【概说】3．隋唐时期对痉证的观察较为细致《诸病原候论·风痉候》认为痉证：“口噤不开，脊强而直，如发痫之状，其重者，耳中策
策痛，卒然身体痉直者，死也”。《千金要方》指出本病得之者多为“新产妇人及金疮血脉枯竭，小儿脐风，大人凉湿。”，“诸反张，大人脊下
容侧手，小儿容三指者，不可复治也”【概说】4．金元时期，朱丹溪对痉证有了新的看法，他认为痉非外来风邪所致，而由于气虚所为，“气
虚有火，兼痰，宜用人参、竹沥之类。”切不可作风治而专用风药。明·汪机《医学原理·痉门论》则认为根本原因乃是津血有亏，“方书皆谓感
受风湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备，当作气血内虚，外务干之所致。”“是以有气血不能引导，津液无以养筋脉而治者；有因痰火塞窒经
隧以致津液不荣者；有因真原本虚，六淫之乘袭，致血不能养荣者，虽有数因不同，其津血有亏，无以滋荣经脉则一。”【概说】5．明·张景
岳对痉之病因病机、证候进行了进一步的阐述。《景岳全书·痉证》：“愚谓痉之为病，强直反张病也。其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。其病
在血液，血液枯燥，所以筋挛”；“痉之为病，即《内经》之痓病也，以痉作，盖传写之误耳。其证则脊背反张，头摇口噤，戴眼项强，四肢拘急，
或见身热足寒，恶寒面赤之类皆是也”。【概说】6．清·温病学说的发展，进一步丰富了痉证的病因病机理论。其热盛伤津，肝风内动，引发
本病的理论及湿热致痉的理论，使痉证的病因学说渐臻完备。《温热经纬·薛生白湿热病》：“木旺由于水亏，故得引火生风，反焚其木，以至痉
厥。”“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风
藤、酒炒黄连等味。”【概说】（四）范围现代医学中的高热惊厥、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎，继发于各种传染性病的脑炎、
脑膜炎、肝昏迷与尿毒症、低血钙等病出现痉病的临床表现时，可按本篇进行辨证治疗。至于“破伤风”，因与内科痉病的病因有别，故应属于外科
范围。【病因病机】?1、邪壅经脉多因外在风寒湿邪，壅滞经络所致。若外感风邪，则“风客淫气精乃亡，邪伤肝也”。脉络失其精血津
液的濡养，拘挛病作；若寒邪外客，以寒为阴邪，主收引又伤阳气，寒客脉道，经脉拘急失养而成痉；若感受湿邪，湿性粘滞而困脾，继则中焦呆滞
，气机不发，脏气壅闭，脉道失养，演生痉病。以及外感热及温邪而发痉。2、热甚风动多由火热炽盛所致，邪热外而充斥经络，脉道闭阻失养
；内则灼伤脏器，生化失司，总因脉络失养而发痉。或因邪热炽盛，引动肝风，风火相煽，发为痉证。或邪入阳明，热极生风。【病因病机】3
、阴虚血少多由误治或它病所致。误治者，即汗、吐、下太过，阴精耗散；它病所致者即产后失血或汗证、血证、体虚等，伤精损液，导致津伤液
脱，亡血失精，阴虚血少，虚风内动，筋脉失养而成。4、瘀血内阻多因病久入络，络血不畅而瘀，或外伤瘀血内阻，新血不生，进而闭阻脉
络，血不养筋而成。此外，临床上因阳衰寒化所致者，亦不少见，即阳衰不能化精生血，液涸寒燥，筋脉失荣，渐生痉病。【病因病机】
风寒壅阻经络，阻碍气血津液运行，筋脉失养外感湿热----热盛阳
明，耗伤津液，筋脉失养--痉温热----热入营血，燔灼肝经，热盛动风---
---热入下焦，劫灼真阴，虚风内动--素体气血两虚内伤误治损伤气血津液气虚津亏血少痉
失血产后汗出无以荣养筋脉气血耗伤，血行不畅或外伤所致瘀血内阻，筋脉失养而痉。【病因病机】综上
所述，本病病位在筋脉。邪壅经络，伤津脱液，亡血失精，痰浊瘀血内阻为致病之因，阴阳失调，阳动而阴不濡。终致筋脉失养、拘急而发为本病。
痉病的病因归纳为外感(风寒湿热诸邪)，内伤(伤津脱液，亡血失精，瘀血)。病机：筋脉失养、热甚风动。病位：筋脉。病性：痉病有
表里，在表者，为外邪所伤；在里者，为脏腑受损。【诊断】（一）诊断要点1、临床表现：项背强直、四肢抽搐、甚至角弓反张，多突
然起病。2、发病特点：(1)由外感而起，起病较急，病程较短，多有恶寒发热，脉浮等表证。(2)由内伤而起，起病较缓，病程较
长，多无恶寒发热等表证。3、实验室检查：头颅CT、MRI、脑脊液等检查有助于明确诊断。【诊断】（二）鉴别诊断1、痫病?
该病发作时有意识丧失。除四肢抽搐外，有突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，二目上视，或怪叫，移时苏醒，一如常人。痉病无此证，且多无自然恢
复者。2、厥证?该证以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主症，甚至也有一厥不复而殆者，一般无四肢抽搐和项背强直等表现。3、中风病
?该病以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆而渐进加重，即以半身不遂、口舌歪斜为主。而痉病无此见证。【诊断】?痉证痫证
主症项背强直，四肢抽搐，甚或角弓反张卒然昏仆，四肢抽搐，口吐涎沫，喉有叫声昏迷无或有有病程相对较长，难以自然恢复
移时苏醒，醒后如常病机外邪相侵，壅阻经络，热盛动风，阴虚血少，筋脉失于濡养气机逆乱，引动伏痰，闭塞脑窍，壅塞经络治法祛邪
通络，滋阴养血荣筋顺气豁痰开窍，熄风定痫【诊断】痉证厥证主症项背强直，四肢抽搐，甚或角弓反张突然昏倒，四肢
厥冷，不伴四肢抽搐起病相对较缓，多有原发病在先，可反复发作急，一般不反复发作病程相对较长，难以自然恢复较短，移时苏醒
病机外邪相侵，壅阻经络，热盛动风，阴虚血少，筋脉失于濡养气机突然逆乱，升降乖戾，气血运行失常治法祛邪通络，滋阴养血荣筋顺
气开郁、豁痰、活血、消食、补气回阳、养血【诊断】痉证中风主症项背强直，四肢抽搐，甚或角弓反张半身不遂，言语蹇
涩为主昏迷无或有，有原发病的证候有或无，多持续，醒后多有半身不遂等病程相对较长，难以自然恢复急，病程多持续病机外邪
相侵，壅阻经络，热盛动风，阴虚血少，筋脉失于濡养气血逆乱，风痰火瘀闭扰清窍，窜阻脉络治法祛邪通络，滋阴养血荣筋清热熄风化痰
，祛瘀开窍通络【诊断】4、子痫多发生在妊娠中后期,或围生期,突然出现昏仆不省人事,四肢抽搐,牙关紧闭,两目上视,口吐涎沫为
特征,发作前常有眩晕、头痛、下肢浮肿、高血压、蛋白尿等症状。5、破伤风外伤后创口不洁,感受风毒而成,常在外伤后4~14天出
现恶寒发热,苦笑面容,项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张,此为典型的痉证。但由于有明显的外伤史,本病常在外科学中介绍。【辨证论治】
（一）辨证要点1、辨明外感、内伤致痉?首先掌握痉证临床证候特征，然后分辨。外感所致者，多有恶寒发热、脉浮等表证，即使热邪
直中，虽无恶寒，但必有发热。内伤所致者则无表证。【辨证论治】2、辨虚实颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力
而幅度较大者，属实证，多由外感、瘀血或痰浊所致；手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠，属虚证，多由内伤所致气血阴津不足。
【辨证论治】（二）治疗要点治疗原则：痉证属急症范畴,急则治其标,应首先止痉。风寒湿热者,当祛风散寒,除湿清热；肝风内动者,
当平肝潜阳、熄风镇痉；阳明热盛者,当通腑泄热,急下存阴；热入营血者,当清热凉血,开窍止痉；瘀血者,当活血化瘀,通窍止痉；阴
虚血少者,当滋阴养血；虚实夹杂者,又当根据虚实的轻重主次,或补虚为主,或祛邪为主,或标本兼顾。【辨证论治】（三）分证论治1
、邪壅经脉（1）辨证依据：①主症：项背强急,四肢抽搐,口噤不开。②兼次症：头痛恶寒发热,股体酸重,无汗。③舌象：舌质淡红,
苔薄白或白腻。④脉象：浮紧或濡数。【辨证论治】（2）治法：祛风散寒,燥湿和营。（3）方药：羌活胜湿汤。羌活、独活、防风
祛风胜湿；川芎、藁本、蔓荆子散风寒、止头痛；甘草调和诸药。【辨证论治】（4）临床应用：①若寒邪偏盛,症见恶寒重,无汗者,
治宜解肌发汗,方选葛根汤。②若暑温犯卫,症见身热无汗,微恶风寒,头痛呕吐,项背强急,筋脉拘急,苔薄黄,脉濡数,治宜清暑解表,芳香化湿,方选新加香薷饮加藿香、佩兰、荷叶、苡仁等③若湿热人侵,症见身热不扬,筋脉拘急,胸脘痞闷,渴不欲饮,小便短赤,苔黄腻,脉滑数者,治宜清热化湿,舒筋通络,方选三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙等。【辨证论治】2、肝经热盛（1）辨证依据：①主症：项背强急,四股抽搐,口噤齘（xie）齿,甚则角弓反张。②兼次症：高热头痛,心烦易怒,口苦咽干,眩晕,面红目赤。③舌象：舌质红,苔黄或少苔。④脉象：弦数或弦细数。【辨证论治】（2）治法：清肝潜阳，息风镇痉。（3）方药：羚角钩藤汤。羚羊角、钩藤、桑叶、菊花：清肝熄风止痉；川贝、竹茹：清热化痰；茯神：宁神定志；白芍、生地、甘草：酸甘化阴以缓肝急。【辨证论治】（4）临床应用：若虑药力不足，可酌加黄芩、栀子、黄连以清肝泻火，加全蝎、蜈蚣以祛风止痉，加石决明、牡蛎以潜阳。 |
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