癃闭一、概述二、历史源流三、范围四、诊断要点五、辨证论治概述定义：指小便量少，点滴而出，甚则小便不通为主证的一种疾患。癃：
小便不利，点滴而短少，病势较缓者。闭：小便闭塞，点滴不通，病势较急者。二者均是指排尿困难，但是程度不同，临床上难以截然分开，故
多合称为癃闭。历史源流内经：病位：在膀胱，“膀胱者，州都之官，津液足焉，气化则能出矣。病机：膀胱气化不利，而膀胱的气化不
利又与三焦气化有密切关系。膀胱不利为癃，不约为遗。三焦不利实则癃闭，虚则遗溺。历史源流汉·张仲景奠定了癃闭辨证施治的基础。
由于汉殇帝姓名中有癃，为避讳把癃改为淋，所以当时淋与癃有点混淆。张认为本病的病机，膀胱气化不利水湿互结，瘀血夹热，脾肾两虚治疗
：五苓散——气化不利水热互结——猪苓汤瘀血夹热者——蒲灰散或滑石血鱼散脾肾两虚夹湿者——茯苓盐汤历史源流随唐时期巢
元方：《诸病源候论》孙思邈《千金要方》载了小便不通和小便困难的区别及治疗方剂《千金方》并记载了用葱管做为导尿管治尿潴留，这是
最早的尿尿术。宋元时代：治疗本病有了进一步的发展朱丹溪：对本病的病因较前人有了进一步认识，并施用探吐法治本病，为滴水之器，闭其
上窍，则下窍不通，开其上窍，下窍必利历史源流明代：将癃、淋分开张景岳对癃病因，治法详细描述病因归为：火邪结聚小肠膀胱者热质
肝肾，败精，搞血一阳塞，真阳下竭，元海无根，气虚不化，肝强气逆——气实而闭。并用左归、右归、气化、八味等治疗清代：李用《证
治汇补》范围尿潴留，无尿症，义神经性尿闭，膀胱括约肌痉挛，尿道结石，尿路肿瘤，前列腺增生，脊髓病变引起的尿潴，急性肾功能不全。
范围病因病机：基本病机为膀胱气化不昨，下焦湿热——膀胱受阻肺热气壅——水道失通脾气不升——浊阴下降肝脾气滞——气机壅
塞肾元亏虚——阳衰阴竭异物阻塞——尿路不通范围正常人小便通畅，有赖于气化的正常，而三焦的气化主要又依靠肺、脾、肾三脏来维持
在生理情况下，水液通过胃的受纳，脾的转输，肺的肃降，下达于肾，再经过肾的气化功能，使清者上升于肺而布散周身，浊者下输膀胱而排出体外
。维持正常的水液运化诊断要点病理 1、肺失肃降，不能通调水道，下输膀胱——癃闭2、脾主运化，脾运化水稍微及水湿，脾失运化
，升气不升，浊阴不降——小便不利3、肾主水液，依靠其气化作用，肾的气化正常则开合有度，若肾阳不足，命门大表——膀胱气化无权——癃
闭。诊断要点4、肾阴不足，所谓无阴则阳无以化——癃闭5、膀胱湿热下注——气化不利6、肝气郁结，疏泄无权——三焦水液运化及气
化功能受损——不能通调水道——癃闭辨证论治（一）辨证要点：1、细审主证，辨分型小便短赤灼热，苔通舌红，脉数者——热口渴欲
饮，咽干，气促——热壅于肺口渴不欲饮，小腹胀满者——热积膀胱尿线变细或时而迫畅，时而不通——尿路阻塞年老排尿无力，点滴而下，
甚或尿用——肾虚命门火衰小便不利兼小腹重胀，肛门下坠——中气不足辨证论治2、辨虚实实证：发病急骤，小腹胀或疼痛，小便短赤灼
热，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数虚证：发病缓慢，面色不华或白，小便排出无力，语声低细，舌淡，脉沉细弱。辨证论治3、辨轻重：
由癃——闭，多为病势由轻转重，由闭——癃，多为病势由重转轻癃闭兼气息喘促，恶心呕吐，甚或昏迷抽搐则表明病情危重。辨证论治4、
辨淋与癃《丹溪心法》癃者，罢也，不通为癃，不约属遗，小便滴沥涩痛谓之淋。癃闭：小便困难，甚则点滴难出，闭塞不通，但溺时不疼痛，
每日排出尿量多正常。关格：大便不通谓之内关小便不通谓之外格二便俱不通，为关格伴有呕吐，上下不通转脆为妊娠压迫膀胱致排尿困
难辨证论治（二）治疗原则根据“腑以通为用”的原则，着眼于通，但迫之法，又因证候的虚实而各异。实证：清湿热，最瘀结，利气机
，通水道。虚证：补脾肾，助气化，达到气化得行，则小便自通的目的。根据病因，审证论治，根据病变在肺、在脾、在肾的不同，进行辨证施
治，不可滥用通利小便之品。辨证论治诊断要点：相关检查分型论治1、春泽汤——王苓散加人参2、代抵当汤：归尾、山甲、桃
仁、大黄、芒硝——通瘀化结3、滋肾通关散：知母、黄柏、肉桂4、香茸丸《证治准绳》——补养精血，另阳通窍麝香——活血散结辨证
论治一、辨证要点癃闭的辨证首先要判别病之虚实。实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜；虚证当辨脾、肾虚衰之不同，阴阳
亏虚之差别。其次要了解病情之缓急，病势之轻重。水蓄膀胱，小便闭塞不通为急病；小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者为缓证。由“癃”转“
闭”为病势加重，由“闭”转“癃”为病势减轻。辨证论治二、治疗原则应以“腑以通为用”为原则，但通利之法，又因证候虚实
之不同而异。实证者宜清邪热，利气机，散瘀结；虚证者宜补脾肾，助气化，不可不经辨证，滥用通利小便之法。对于水蓄膀胱之急症，
应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法急通小便。辨证论治三、证治分类1．膀胱湿热证小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小
腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。治法：清利湿
热，通利小便。辨证论治代表方：八正散加减。本方有清热利湿、通利小便的功能，适用于湿热蕴结膀胱之排尿不畅，小便黄赤灼热等症。常
用药：黄柏、山栀、大黄、滑石清热利湿；瞿麦、篇蓄、茯苓、泽泻、车前子通利小便.辨证论治舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏以加强清化湿热
；若兼心烦、口舌生疮糜烂者，可合导赤散以清心火，利湿热；若湿热久恋下焦，导致肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可
改用滋肾通关丸加生地黄、车前子、牛膝等，以滋肾阴，清湿热，而助气化；若因湿热蕴结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦
躁，恶心呕吐，口中有尿臭，甚则神昏谵语，宜用黄连温胆汤加车前子、通草、制大黄等，以降浊和胃，清热利湿。辨证论治2．肺热壅盛证
小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌红，苔薄黄，脉数。证机概要：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道
，无以下输膀胱。治法：清泄肺热，通利水道。辨证论治代表方：清肺饮加减。本方清肺泄热利水，适用于热壅肺气，气不布津之癃闭
。常用药：黄芩、桑白皮、鱼腥草清泄肺热；麦冬、芦根、天花粉、地骨皮清肺生津养阴；车前子、茯苓、泽泻、猪苓通利小便。
有鼻塞、头痛、脉浮等表证者，加薄荷、桔梗宣肺解表；肺阴不足者加沙参、黄精、石斛；大便不通者，加大黄、杏仁以通腑泻热；心烦、
舌尖红者，加黄连、竹叶清心火；兼尿赤灼热、小腹胀满者，合八正散上下并治。辨证论治3．肝郁气滞证小便不
通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。证机概要：肝气失于疏泄，三焦气机失宣，膀胱气化不利。治
法：疏利气机，通利小便。辨证论治代表方：沉香散加减。本方疏达肝气，活血行水，适用于气机郁滞所致的癃闭。常用药：沉香、橘皮、柴
胡、青皮、乌药疏肝理气；当归、王不留行、郁金行下焦气血；石韦、车前子、冬葵子、茯苓通利小便。若肝郁气滞症状严重者，可合六磨汤以增
强其疏肝理气的作用；若气郁化火，而见舌红、苔薄黄，可加丹皮、山栀以清肝泻火辨证论治4．浊瘀阻塞证 小便点滴而下，或尿
如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫暗，或有瘀点，脉涩。证机概要：瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。治法：行瘀散结，通利水道。
代表方：代抵当丸加减。本方活血化瘀散结，适用于瘀血阻塞尿道所致的癃闭。常用药：当归尾、山甲片、桃仁、莪术活血化瘀；大黄、芒硝、
郁金通瘀散结；肉桂、桂枝助膀胱气化。辨证论治瘀血现象较重，可加红花、川牛膝以增强其活血化瘀作用；若病久气血两虚，面色不华，宜
益气养血行瘀，可加黄芪、丹参、当归之类；若尿路有结石，可加金钱草、海金沙、冬葵子、瞿麦、石韦以通淋排石利尿；若一时性小便不通，胀闭
难忍，可加麝香0.09—0.15克装胶囊内吞服，以急通小便。此药芳香走窜，能通行十二脉，传遍三焦，药力较猛，切不可多用，以免伤人正
气。辨证论治5．脾气不升证小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔
薄脉细。证机概要：脾虚运化无力，升清降浊失职。治法：升清降浊，化气行水。辨证论治代表方：补中益气汤合春泽汤加减。前方益气升
清，用于中气下陷所致诸症；后方益气通阳利水，用于气阳虚损，不能化水，口渴而小便不利之证。二方合用益气升清，通阳利水，适用于中气下陷
之癃闭。常用药：人参、党参、黄芪、白术益气健脾；桂枝、肉桂通阳以助膀胱气化；升麻、柴胡升提中气；茯苓、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿
。辨证论治气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，证见舌红苔少，可改用参苓白术散；若脾虚及肾，可合济生肾气丸以温补脾肾，化气利
水。辨证论治6．肾阳衰惫证小便不通或点滴不爽，排出无力，面色咣白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，舌淡胖，
苔薄白，脉沉细或弱。证机概要：肾中阳气虚衰，气化不及州都。治法：温补肾阳，化气利水。辨证论治代表方：济生肾气丸加减。本方温肾通阳，化气行水，适用于肾阳不足，气化无权之癃闭。常用药：附子、肉桂、桂枝温肾通阳；地黄、山药、山茱萸补肾滋阴；车前子、茯苓、泽泻利尿。辨证论治形神萎顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，治宜香茸丸补养精血，助阳通窍；若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，治宜千金温脾汤合吴茱萸汤，以温补脾肾，和胃降逆。谢谢！ |
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