张锡纯治“痰饮证”（一）：心肺阳虚致饮，理饮汤温补心肺之阳兼以温化，白术、干姜、桂枝、茯苓、白芍、橘

李公文

一、心肺阳虚致饮，【理饮汤】温补心肺之阳兼以温化

张锡纯先生认为，心肺阳虚可“致脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微，变为饮邪”。

其症“停于胃口为满闷，溢于膈上为短气，渍满肺窍为喘促，滞腻咽喉为咳吐黏涎。甚或阴霾布满上焦，心肺之阳不能舒畅，转郁而作热。或阳气逼阳外出为身热，迫阳气上浮为耳聋。然必诊其脉，确乎弦迟细弱者”，方能投以【理饮汤】，方用白术、干姜、桂枝、茯苓、白芍、橘红、川朴等药味组成。

中药：桂枝

张锡纯先生在案例中解释说：“心肺阳虚不能宣通脾胃，以致多生痰饮也。”“人之脾胃属土，若地舆然。心肺居临其上，正当太阳部位，其阳气宣通，若日丽中天，暖光下照。而胃中所纳水谷，实借其阳气宣通之力，以运化精微而生气血，传送渣滓而为二便。清升浊降，痰饮何由而生。惟心肺阳虚，不能如离照当空，脾胃即不能借其宣通之力，以运化传送，于是饮食停滞胃口。若大雨之后，阴雾连旬，遍地污淖，不能干渗，则痰饮既生，日积月累郁满上焦则作闷，渍满肺窍则作喘，阻遏心肺阳气，不能四布则作热。”

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“遂为制其汤，方中用

• 【桂枝】、【干姜】，以助心肺之阳，而宣通之。

• 【白术】、【茯苓】、【甘草】以理脾胃之湿，而淡渗之。

• 用【厚朴】者，叶天士谓：`厚朴多用则破气，少用则通阳'，欲借温通之性，使胃中阳通气降，运水谷速于下行也。

• 用【橘红】者，助白术、茯苓、甘草以利痰饮也。

• 至【白芍】，若取其苦平之性，可防热药之上僭，若取其酸敛之性，可制虚火之浮游。

且药之热者，宜于脾胃，恐不宜于肝胆。又取其凉润之性，善滋肝胆之阴，即预防肝胆之热也。况其善利小便，小便利而痰饮自减乎。”

对于服用理饮汤数剂后“饮虽开通而气分若不足者”及饮证病史较久的患者，张锡纯常加生黄芪数钱到一两以补胸中大气，认为“大气壮旺自能运化水饮”，也即“仲景所谓之`大气一转，其气乃散'也”之意。而黄芪协同干姜、桂枝，又能补助心肺之阳，使心肺阳足，如日丽中天，阴霾自开，痰饮自除。

下期：张锡纯治“痰饮证”（二）：肾虚失藏生痰，以理痰汤补肾复其气化佐以化痰