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面对这样一类特殊患者，降压药要如何开？有哪些注意事项？ 妊娠合并高血压分为慢性高血压、妊娠期高血压和先兆子痫3类。 慢性高血压指的是妊娠前即证实存在或在妊娠期前20周即出现的高血压。 妊娠期高血压为妊娠20周以后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束可恢复正常。 先兆子痫定义为发生在妊娠20周以后的血压升高伴临床蛋白尿（24小时尿蛋白≥300mg）；重度先兆子痫定义为血压≥160/110mmHg，有大量蛋白尿并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、肝酶），常合并胎盘功能。 轻度高血压（血压＜150/100mmHg）可以仅进行生活方式干预。指南推荐当血压≥150/100mmHg，特别是合并蛋白尿时，应考虑启动药物治疗；也有专家共识指出，若无蛋白尿及其他的靶器官损伤等危险因素，可于血压＞160/110mmHg启动药物治疗。治疗目标是将血压控制在130～140/80～90mmHg。 1. 药物选择原则 有效控制血压同时，应充分考虑药物对母婴的安全，如ACEI、ARB、肾素抑制剂的致畸等不良反应，禁用于妊娠高血压患者。 2. 妊娠不同时期降压药选择和评估 ①对有妊娠计划的慢性高血压患者，如患者血压≥150/100mmHg，或合并靶器官损伤，需进行降压药物治疗，一般在妊娠计划6 个月前停用ACEI或ARB类药物，换用拉贝洛尔和硝苯地平。 ②妊娠早期原则上采用尽可能少的药物种类和剂量，同时应充分告知患者，妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性。 ③妊娠20 周后，胎儿器官已形成，根据《中国高血压防治指南（2010）》推荐可选药物包括： 甲基多巴：0.5～3 g/d，2～4次/天； 拉贝洛尔：50～100mg，3次/天，最大剂量2400mg ； 美托洛尔：25～100mg，每12小时1次； 氢氯噻嗪：6.25～25mg/d ； 硝苯地平：5～20mg，每8小时1次，或缓释制剂，10～20mg，每12小时1次，控释片30～60mg，1次/ 天； 肼屈嗪：10mg/ 次，3～4次/ 天，最大剂量300mg/d。 3. 重度妊娠合并高血压 可选择静脉用药或肌内注射药物： ①拉贝洛尔：20 mg，静脉注射；1～2mg/min 静脉滴注。 ②乌拉地尔：10～15 mg，缓慢静脉注射；静脉滴注最大药物浓度为4 mg/ml，推荐初始速度为2mg/min，并根据血压情况调整。 ③尼卡地平：0.5～10 g（/ kg·min），5～10分钟起效。因硝普钠可增加胎儿氰化物中毒风险，因此不建议使用，除非其他药物疗效不佳时可以考虑使用。 对重度先兆子痫，建议硫酸镁5 g稀释至20 ml，缓慢静脉注射（5 分钟），维持量1～2 g/h；或5 g稀释至20 ml，深部肌内注射，每4小时1 次。总量25～30 g/d。注意中毒反应。密切观察患者血压、腱反射和不良反应，并与患者协调确定终止妊娠的时机。 4.联合用药 若效果不理想，可联合应用甲基多巴与肼屈嗪、拉贝洛尔与肼屈嗪，或拉贝洛尔与硝苯地平。 1. 妊娠合并轻度高血压患者，尚无证据表明药物治疗可以给胎儿带来益处或预防先兆子痫。此类患者可进行非药物治疗，并积极监测血压，定期复查尿常规等相关检查。 2. 目前没有任何一种降压药物对妊娠高血压患者是绝对安全的。除甲基多巴及氢氯噻嗪在美国食品药品管理局的安全性评价中属于B 类水平外，多数降压药物属于C 类水平。因此，为妊娠高血压患者选择药物时，应权衡利弊，并在给药前对患者进行充分说明。 参考资料 1.中国高血压防治指南修订委员会,中国高血压防治指南（第三版）.中国医学前沿杂志（电子版）,2011年第3卷第5期 2.国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会,高血压合理用药指南.中国医学前沿杂志（电子版）,2015年第7卷. 3.张泽灵,陈漠水,心脏内科主治医生922问.中国协和医科大学出版社.2014年. |
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