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情志相关病——八味解郁汤（黄煌方） 【组成】八味解郁汤为半夏厚朴汤合四逆散（枳实换成枳壳），由柴胡、白芍、枳壳、甘草、半夏、厚朴、茯苓、苏梗组成。 【功效主治】八味解郁汤方证特征如下。 1．因精神刺激所致的咽喉异物感（咽中如有炙脔）。《金匮要略》第二十二篇第五条曰：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”黄师认为此咽喉异物感不仅包括咽痛、痒、干燥，咽中有黏痰、鱼骨梗阻感等，还包括胸部的重压感、呼吸不畅感、呼吸表浅感，以及有气流向上攻撑至咽喉感、经常嗳气等。有时患者自述咽痛，但咽喉并不充血红肿，扁桃体也不肿；咽痒有时可表现为越紧张越痒；自觉咽中有痰者，总是吐不出，即便吐出也仅有少许白痰。 2．消化道症状腹胀，呕吐恶心，食欲不振。 3．四肢常冷精神紧张、月经期和生气时更甚。 4．胸胁苦满除自觉胸痛胸闷以外，尚有客观的“硬满”，即通过腹诊、按诊发现胸胁部、腹部绷硬，按压有抵抗感；或头侧面、肩颈部、胸腹部、身体两侧有肿块及疼痛，包括乳房肿块，乳腺小叶增生，肩颈部酸痛，腹股沟淋巴结肿大等。 5．主诉以自觉症状为多，多属于敏感性体质常无阳性体征或器质性病变；体质尚可，但对外界刺激反应较大，情绪不稳，常处于抑郁状态，喜叹息；有时可见欲望低下，对任何事情都提不起兴趣；女性可有月经周期不准。 6.或然证或咳嗽气喘，痰多胸闷，或眩晕心悸，失眠多梦，或小便不利，便秘，里急后重。可伴有心血管、肺及呼吸道、神经精神系统疾病等。 7．脉多弦滑。 【验案】陈某，男，44岁。2006年10月25日初诊。近来受凉后剑突下疼痛，脸色暗黄。有慢性萎缩性胃炎病史。常有嗳气，欲呕，食欲不佳，食后胃脘不舒，大便如水样，不易入睡，疲乏。平日较为在意他人想法及评论，追求完美，情绪不稳定，近日有不顺心之事，舌质暗淡有齿痕、苔薄，脉弦。黄师处以八味解郁汤：柴胡10g，白芍10g，枳壳12g，生甘草3g，姜半夏12g，茯苓12g，厚朴12g，苏梗12g，干姜6g，大枣20g。并嘱咐患者：虽形体偏弱，但无大病，只是比较敏感，所以不能受惊吓，有心事要尽早解决；多进行愉悦性的锻炼，秋天多晒太阳。1周后患者诸症均好转。 按：黄师临床以八味解郁汤证治疗患者甚多，大多为工作压力较大的白领，检查大多无器质性的病变，自觉症状较多。此案较为典型，患者剑突下疼痛、嗳气分别是胸胁苦满和咽喉异物感的延伸；欲呕，食欲不佳，食后胃脘不舒，大便如水样，敏感的性格及体质状态，舌苔脉象都符合方证。加干姜、大枣取其温中散寒，调理脾胃。因病情和情志有关，黄师则加以心理疏导；秋日寂寥易使人悲秋，多晒太阳可避免不良情绪的加重，使人以阳光般的心态去面对生活。 【体会】在临床上，黄师发现许多（包括梅核气）以身体感觉异常为表现的精神神经系统疾病患者，常常兼有四逆散证（譬如手冷等），将两方合用，常能收到良好的效果，精神状态改善尤其明显。八味解郁汤方证辨证有几个要点：首先，患者往往同时具有消化系统和精神神经系统的症状，如腹胀、呕吐恶心、食欲不振、容易紧张、发怒、压抑、睡眠不佳、感觉异常等；其次，特征性的症状甚为关键，如咽喉异物感、四肢常冷等；再者，对患者体质状态要准确把握，此类患者的体质可总结为“敏感”，对外界刺激无论生理或心理耐受力都不高，譬如对疼痛、天气变化敏感，对别人看法十分在意等，性格多思多虑，情绪容易波动，肌肉较坚紧，腹部按之有抵抗感或胀痛，腹直肌多呈紧张状态，肤色多暗，呈青黄色或黄暗。最后，方证的延伸也很重要，咽喉异物感、胸胁苦满等所涵盖的面很宽，在方证中已详细说明，在此不再赘述。 【方源】管隽．黄煌八味解郁汤和八味除烦汤的方证及其临床运用．江西中医药，2007，38（6）：13 情志相关病——八味除烦汤（黄煌方） 【组成】八味除烦汤为半夏厚朴汤加黄芩、连翘、栀子、枳壳组成。 【功效主治】 治疗急慢性咽喉炎以及与精神有关的哮喘、胃炎、肠炎、盆腔炎、更年期综合征等疾病。表现为失眠多梦，焦虑心烦，情绪不稳，咽喉异物感，腹胀胸闷，恶心呕吐，或咳嗽气喘，或不思饮食，或眩晕心悸，舌质红、舌苔薄黄或黄腻，脉数有力等。临床效果甚好。此方证以春天多见。 【验案】 1．顾某，女，36岁，形体壮实。2005年12月31日初诊。患者刺激性呛咳1周，痰多质黏，脸红，鼻子容易出血，鼻涕中有血丝，睡眠易醒，唇红，舌淡红。黄师处以八味除烦汤合桔梗甘草汤加减：栀子12g，厚朴12g，枳壳10g，制半夏12g，茯苓12g，桔梗6g，生甘草3g，连翘20g，黄芩10g。药后3天咳嗽渐愈，鼻涕中血丝不显，睡眠好转。 2．丁某，女，49岁，形体中等，偏壮实。2006年2月14日初诊。胃脘隐痛2月余。检查发现慢性浅表性胃炎，伴有HP（+），有子宫肌瘤、乳腺小叶增生史，平日易发口腔溃疡。现症见：胃痛阵作，反流、烧心感，时有烘热，唇红咽红，两侧扁桃体稍肿大，容易烦躁，大便不成形，舌质红苔白。黄师处以八味除烦汤：姜半夏12g，厚朴12g，茯苓12g，紫苏梗12g，枳壳12g，黄芩10g，连翘20g，栀子12g，干姜6g，大枣20g。药后1周，胃痛、反流、烧心感等症状减轻。3周后胃痛、反流、烧心感消失，口腔溃疡消失。 3．朱某，女，40岁。2005年3月26日初诊。形体瘦小，尿频、眼睑水肿1年余，未做任何检查。现症见患者自觉心慌手抖，紧张后为甚，咽喉中有异物感，自觉有焦虑情绪，自己不能控制，夜寐多梦，经前乳胀，月经有血块，大便黏而不爽，舌质红苔薄腻。黄师处以八味除烦汤加味：栀子12g，连翘20g，黄芩10g，制半夏10g，厚朴12g，茯苓12g，苏梗12g，枳实12g，六一散（包煎）20g，猪苓12g。药后1周，患者尿频好转，大便畅。原方加减1个半月后，患者小便畅，咽喉异物感减少，夜寐改善，心情明显好转。2006年3月随访，诸症未犯。 按：八味除烦汤方证是建立在半夏厚朴汤方证基础上的，即患者会有咽喉异物感等感觉异常，有消化道的不适症状，以及情绪波动较大，为人较敏感等。此外还会有“热”的症状，在精神上则表现为“烦”，案1的夜寐易醒、案2的自觉烦躁、案3的焦虑不能自控、夜寐多梦均体现了这一点。黄师认为睡眠状况最能体现“烦”的程度，尤其在患者自觉烦躁、焦虑不明显时，睡眠不佳更是“烦”的有效客观指征。服药后，患者睡眠状态和精神状况的改善往往最为明显。“热”在生理上则表现为“红、肿、热、痛”。案1的痰多质黏、鼻易出血、涕中血丝、脸红唇红；案2的易发口腔溃疡、反流、烧心感、时有烘热、唇红咽红、两侧扁桃体肿大、舌质红；案3的经前乳胀，月经有血块、大便黏而不爽、舌质红，都反映了“热”的症状，尤其是和消化道有关。虽然三者主诉不同，但同样可以抓住其主证，即八味除烦汤方证，异病同治，方证相应，取效颇捷。 【体会】后世一直把半夏厚朴汤当成用来治疗咽喉有异物感的专方。咽喉为肺胃之门户，是人反应特别敏感的部位，与情绪的变化有很大影响，所以不仅在感冒、咳嗽、哮喘等呼吸道疾病及胃肠炎、胃溃疡等消化系统疾病时会感觉不适，在情绪不佳如烦躁、焦虑、抑郁等情况下也会出现咽喉的不适感，同时伴有胸闷、呼吸不畅等，此即所谓的痰气交阻，黄师谓此时用半夏厚朴汤最有效果。 《伤寒论》中栀子厚朴汤的指证很明确：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”。很多患者压抑日久会出现焦虑、烦躁、失眠多梦、胸闷腹满的症状，所以黄师常以此方配合半夏厚朴汤，药后患者往往腹胀消除，睡眠改善，则患者的精神状态随之好转。另外，当咽喉不适时，往往会有咽喉疼痛红肿、唇红、舌质红等上焦风热症，此时加用黄芩、连翘效果更佳。 栀子、连翘是黄师根据《伤寒论》的栀子豉汤改进的良方，避免了原方豆豉因炮制不规范而导致的弊病，代以轻宣力量较好又能流通十二经气血功能的连翘，使得原方清热除烦的功效大大增强，黄师谓其能治疗心烦而咽中痛，且消除淋巴结肿大效果颇佳。 【方源】管隽．黄煌八味解郁汤和八味除烦汤的方证及其临床运用．江西中医药，2007，38（6）：13 |
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