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袁长津教授 湖南中医药大学第二附属医院的主任医师、教授，是全国第4、5批名老中医药专家学术经验继承指导老师，从事临床及科研50余年，对肿瘤、心脑血管、呼吸、消化、神经系统等方面的疾病有着丰富的诊治经验，对疑难杂症的治疗也有其独特的见解。 笔者有幸侍诊袁师左右，聆听尊师教导，现将其运用健脾疏肝益气方治疗胃癌的经验与医学同道分享。 胃癌属消化道常见恶性肿瘤，占全球消化道肿瘤死亡原因的第2位，每年死亡约70万人，病死率位居所有肿瘤的第4位(占10.4%)，是严重危害人类健康的重大疾病[1]。胃癌早期多无明显症状，一般确诊时多属于中晚期，且部分患者已失去手术机会，化疗是其主要治疗手段，且化疗以减瘤、杀灭癌细胞为主，主要针对肿瘤治疗，化疗副作用大，化疗患者多出现食欲下降、恶心呕吐、精神差、大便异常、骨髓抑制等其他毒副作用[2]，导致部分患者不能及时进行或难以顺利完成化疗，而中医运用辨证论治的方法能够明显改善化疗患者的生存质量及中医证候。 袁师对胃癌的认识 胃癌在中医属“反酸”“噎膈”范畴，《黄帝内经》中提到“食痹”指食后不能消化，闷痛气逆，必吐出乃止，是针对胃癌相似症状较早的称谓[2]，中医学认为胃癌形成是由于内外各种因素综合作用的结果，与外邪入侵、饮食失节、七情内伤而导致的脾胃损伤、运化失常、机体正气虚弱而脏腑失调密切相关。 袁师根据多年临床经验认为，胃癌形成的根本原因是正气亏虚，邪毒内盛，其病机特点与胃癌发病部位的功能特点密切相关。首先，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃损伤则正气虚弱，致卫外之气无处而生，邪毒内侵，蓄结不除，导致癌瘤产生；同时脾胃病变，功能受损，气血不充，精微不化，则正气愈虚，正虚则邪进，而致病情加重；情志不畅，人体气血郁滞，可导致肿瘤的发生；癌瘤生成之后，也易损伤脾胃受纳运化功能，导致脾胃虚弱，表现为泛泛欲呕、纳呆、食后作胀、腹痛腹泻等一派脾胃虚弱之象。其中对于情志因素，《内经》云：“喜怒不适，寒温不时，邪气胜之，积聚已留”，“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”。《济生方·积聚论治》曰：“忧、思、喜、怒之气，人之所不能无者，过则伤乎五脏，留结而为五积”，说明情志因素对胃癌的形成也有很大的影响，导师在临床观察中也发现胃癌患者发病初期多有情志不遂史，忧郁气结或恼怒伤肝，肝气不舒加之饮食不节、损伤脾胃，而致肝胃不和；食滞胃中，动扰胃气，气郁上逆阻塞食管，肝失疏泄而致胃失和降：肝郁气滞，气机失宣，阻于血络，血不能随气而行于脉络，血滞成瘀，阻于胃腑致上下不通，瘀血阻络，日渐成积；而气滞日久，血瘀与毒邪顽痰阻结，日久也可形成瘤块。 从胃癌临床表现来看，早期胃癌往往没有典型症状，多数患者以上腹痛或胀闷不适而就诊，通过胃镜等检查发现癌肿，在胃癌的发展过程中也以上腹痛或胀闷不舒、食欲不振、乏力伴或不伴消瘦症状为主要表现，其次为恶心呕吐、反酸、便干等症状，这些症状均与脾胃运化功能减退及气机不畅有关。 总之，导师认为，胃癌的形成是由于正虚邪进，不断发展的结果，其中主要与各种原因所致的脾胃虚弱与气机不畅密切相关。故袁师认为脾胃虚弱是胃癌发生、发展的病理基础。且患者每多因久病情志不遂，肝失疏泄，肝气郁结，脾气虚弱，引起五脏气血失调。故胃癌的基本病机为脾胃虚弱，肝郁脾虚。 健脾疏肝益气方治疗胃癌 从肝脾治疗胃癌是基本切入点。袁师在治疗胃癌时特别注重后天脾胃，从肝脾两脏同时入手。其原因有四，其一，袁师认为，肝郁脾虚证是胃癌中医辨证的一个主要证型。其二，患者临床上多表现为：主症：胃脘或胁肋胀痛，腹胀，食少纳呆，大便溏泄不爽或大便稀。次症：情绪抑郁或急躁易怒，善太息，肠鸣矢气，腹痛即泻，泻后痛减，舌苔白或腻，脉弦或细。肝郁脾虚证主症3项必备，或主症2项（胃脘或胁肋胀痛必备），次症2项，即可诊断为肝郁脾虚证。其三，从治未病的角度上看，从肝脾论治胃癌，能够达到既病防变的目的。正如《金匮要略》指出：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾……中工不晓相传，不晓实脾，惟治肝也。”第四，从治疗角度上讲，胃癌到达晚期一般正气已虚，邪气渐甚，故用药方面既要扶正，又要抗邪，袁师自拟健脾疏肝益气汤来治疗胃癌。 健脾疏肝益气方的药物组成：黄芪30 g，太子参30 g，西党参15 g，淮山药30 g，茯神木18 g，酸枣仁20 g，丹参15 g，八月札20 g，白术18 g，木香6 g，沙参30 g，薏苡仁30 g，莪术10 g，白花蛇舌草30 g，甘草6 g。健脾疏肝益气方以参苓白术散为基础方，方中的黄芪、党参、太子参益气扶正健脾为君药，补脾胃之气，因脾喜燥恶湿，故又以薏苡仁、茯苓、炒白术健脾渗湿以祛痰湿之邪，并改茯苓为茯神木增其安神之功效，同时木香、八月札疏肝理气，丹参、莪术、白花蛇舌草解毒止痛抗癌。既往已有研究证实，参苓白术散在改善患者生活质量及减轻化疗不良反应方面具有一定的优势[5]。根据中医五行学说，木克土，土虚木侮，肝脾不和，疏肝健脾益气方在参苓白术散的基础上加一些疏肝抗肿瘤的药物，如白花蛇舌草、冬凌草，起到疏肝健脾、益气抗肿瘤的作用，能显著改善患者疗效，提高生存质量。 验 案 1 患者，女，58岁，长沙市人。2013年9月13日初诊。因“确诊胃癌半年，6周期化疗后2月”就诊。患者诉半年前因胃痛在湘雅医院行胃镜经病理诊断为胃腺癌，行腹部CT发现肝转移，故暂不考虑予以手术治疗，临床上予以FOLFOX4方案姑息化疗6周期，现患者诉胃脘部胀痛，食纳欠佳，精神欠佳，情绪抑郁、乏力，大便稀，日4～5次，小便正常，舌淡紫苔白，脉弦细。辨证：肝郁脾虚，治疗原则：健脾疏肝益气。处方：黄芪30 g，太子参30 g，西党参15 g，淮山药30 g，茯神木18 g，枣仁20 g，丹参15 g，八月札20 g，白术40 g，木香6 g，沙参30 g，薏苡仁30 g，莪术10 g，白花蛇舌草30 g，甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎服，分2次服。 2 诊 2013年9月20日。患者诉胃痛好转，精神食纳明显改善，乏力好转，大便恢复正常。处方；黄芪40 g，太子参30 g，西党参15 g，淮山药30 g，茯神木18 g，枣仁20 g，丹参15 g，八月札20 g，白术15 g，木香6 g，沙参30 g，薏苡仁30 g，莪术10 g，白花蛇舌草30 g，甘草6 g。14剂，1剂/d，水煎服，分2次服。 3 诊 2013年10月4日。患者自觉精神好转，乏力症状明显改善，余未见明显异常。复查查血常规：WBC 2.98×109/L↓，RBC 2.80×1012/L↓，HGB 101.0 g/L↓。处方：黄芪40 g，太子参30 g，西党参15 g，淮山药30 g，茯神木18 g，酸枣仁20 g，丹参15 g，八月札20 g，白术15 g，木香6 g，沙参30 g，薏苡仁30 g，莪术10 g，白花蛇舌草30 g，甘草6 g，黄精20 g，穿山甲6 g，鸡血藤30 g，锁阳15 g。14剂，1剂/d，水煎服，分2次服。 4 诊 2013年10月28日。患者诉精神食纳可，偶有乏力，复查血常规：WBC4.2×109/L↓，RBC 2.92×1012/L↓，HGB 101.0 g/L↓。处方：黄芪400 g，太子参300 g，西党参150 g，淮山药300 g，茯神木180 g，酸枣仁200 g，丹参150 g，八月札200 g，白术150 g，木香60 g，沙参300 g，薏苡仁300 g，莪术100 g，白花蛇舌草300 g，甘草60 g，黄精200 g，穿山甲60 g，鸡血藤300 g，锁阳150 g。14剂，研为粉末，用白花蛇舌草150 g煎汁做成药丸，每日3~5丸，3次/d。此后患者每隔2~3个月均来复诊。精神状态可。 验 案 2 患者，男，57岁，望城铜官。2014年6月13日初诊。患者因胃脘疼痛2年前经胃镜诊为胃溃疡，于2013年3月19日长沙三医院病检示：胃窦部印戒细胞癌，已行胃大部分切除术，现患者体瘦明显，上腹胀，有压痛，大便时稀时干，日2~3次，郁郁寡欢，神情淡漠，舌淡苔白，脉细弦。辨证：肝郁脾虚，治疗原则：健脾疏肝益气。处方：黄芪30 g，太子参30 g，西党参15 g，淮山药30 g，茯神木18 g，酸枣仁20 g，丹参15 g，八月札20 g，白术18 g，木香6 g，沙参30 g，薏苡仁30 g，莪术10 g，白花蛇舌草30 g，甘草6 g，厚朴12 g，槟榔10 g，鸡内金8 g，蒲公英30 g。14剂，1剂/d，水煎服，分2次服。 2 诊 2014年7月5日。患者已不腹胀，大便恢复正常，一般情况可，但乏力，精神欠佳，舌淡苔白，脉细。处方：黄芪30 g，太子参30 g，西党参15 g，淮山药30 g，茯神木18 g，酸枣仁20 g，丹参15 g，八月札20 g，白术18 g，木香6 g，沙参30 g，薏苡仁30 g，莪术10 g，白花蛇舌草30 g，甘草6 g，升麻10 g，鸡血藤30 g。14剂，1剂/d，水煎服，分2次服。患者服上述方后自觉各症状改善，食欲改善，精神明显好转，此后经常不定期门诊，以巩固疗效。 上述2个案例，袁师均辨证为肝郁脾虚证，以健脾疏肝益气方为基础方治疗，且袁师运用该方加减均有其独到的经验，对于中晚期胃癌患者化疗间以及化疗后引起的食欲下降、精神不振、大便不畅等方面具有一定的改善作用。案例1中，患者腹泻，袁师将白术加大剂量，是认为大剂量白术有止泻作用，能够改善化疗患者腹泻症状，4诊时，其方中加用的黄精、锁阳能够升白细胞，有助于改善因化疗引起的骨髓抑制作用，把水药改为丸剂也是能够减轻肿瘤患者长期用药的经济负担，具有易携带等实用价值。案例2中，患者上腹胀，故添加厚朴与槟榔行气除胀，且鸡内金也有化食消积的功效。袁师治消化性疾病，喜用大剂蒲公英，因为蒲公英性虽寒凉，但清热抑菌而不损胃气；章次公及朱良春先生均推崇此药治疗消化性溃疡之良效；现代药理研究证明该药不仅抑菌，且对胃溃疡及胃黏膜损伤有保护作用。上述案列均证明本方对人体精神状态、生活质量有明显提高。 参考文献 [1] 孙秀娣，牧人，周有尚，等.中国胃癌死亡率20年变化情况分析及其发展趋势预测[J].中华肿瘤杂志，2004，26(1)：4. [2] 周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2008：392. [3] 王冠庭.脾胃学说与胃癌关系的研究[J].肿瘤，1998，18(S1)：195-197. [4] 李鹰，张梅，李平.胃癌术后的中医药治疗进展[J].中医药临床杂志，2012，24(4)：372-373. [5] 李自强.参苓白术散加减配合化疗治疗中晚期胃癌27例[J].陕西中医，2011，32(1)：4-5. 作者：刘林券 |
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