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伤寒论中生附子与制附子(熟附子)的临床应用区别

 Pongyitai 2017-07-21

  张仲景在其 《伤寒杂病论》 中 ,施用附子之方不下 18 方。凡与干姜配伍应用者 ,皆以生者为用。如四逆汤、 通脉四逆汤、 茯苓四逆汤、 四逆加人参汤、 干姜附子汤、 白通汤、 白通加猪胆汁汤等。四逆汤乃回阳救逆之总方。病至阳虚欲脱急危时 ,四肢厥逆 ,下利清谷 ,脉微欲绝 ,病已危殆 ,宜急投四逆。方中附子生用 ,用其雄壮之气 ,斩关夺将之勇 ,以追复散失之阳气 ,而达起死之殊功。挽大疴 ,疗重疾 ,救生命于毫厘之间。附子生用剧毒之弊 ,张仲景配以干姜制附子之毒 ,而不损其猛烈雄壮之性 ,正所谓有制之师。至若其他诸方均按四逆汤加减 ,病有出入 ,斯方变通 ,但总不离四逆汤之主治。

医管家

        盖附子生者则峻烈 ,熟者则和缓 ,疗效本自有别 ,故生用者其证急 ,熟用者其证缓。 《伤寒论》 生用附子者 7 方 ,熟用附子者 11 方 ,就其各自治疗病证分析如下。 $%!*~~#~@%

1   《伤寒论》 中生附子的应用

四逆汤 ,主治少阴病。症见四肢厥逆 ,呕吐 ,腹痛下利 ,脉象微细。难治之证 ,通脉四逆汤 ,主治少阴病。症见下利清谷 ,里寒外热 ,手足厥逆 ,脉微欲绝 ,身反不恶寒 ,其人面色赤 ,或腹痛 ,或干呕 ,或利止 ,脉不出者。白通汤 ,主治少阴病阴寒盛于下之下利甚者。如利不止 ,厥逆无脉 ,干呕而烦者 ,则应以白通加猪胆汁汤为主治之。茯苓四逆汤 ,主治汗后或下之 ,桂枝证仍不解 ,烦躁者。四逆加人参汤 ,主治少阴病。症见四肢厥逆 ,脉微而复自下利。利虽止而余证仍在者。干姜附子汤 ,主治太阳病 ,下之后 ,复发汗 ,昼夜烦躁不得眠的阳虚烦躁证。以上方剂均应用病情杂重之证 ,故方中附子以生者为用 ,发挥其力猛效捷之功。 #@!!

2   《伤寒论》 中熟附子的应用

桂枝加附子汤 ,主治太阳病 ,发汗 ,遂漏不止 ,其人恶风 ,小便难 ,四肢微急 ,难以屈伸者。汗漏不止 , 其恶风 ,桂枝证仍在也。小便难示汗出津伤 ,无以下输膀胱。四肢急 ,难屈伸 ,是阳虚不能达四末之候 , 故应桂枝汤以去其证 ,加熟附子以回散失之阳。桂枝去芍药加附子汤 ,治太阳病下之后 ,脉促胸满而恶寒者。脉促胸满 ,表未解 ,恶寒是伤阳所致 ,故以温经扶阳。麻黄附子细辛汤 ,主治少阴病 ,发热脉沉者 ,又可治疗喘咳痰饮等证。少阴病本应为里虚寒证 ,但邪初入少阴 ,则郁闭在表之阳 ,故发热。脉沉为里阳不足 ,故以附子以温里阳而助表阳宣达 ,以开郁闭。麻黄附子甘草汤 ,主治少阴病得之二、 三日 ,
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无里证 ,微发汗即愈。得病日浅 ,发热轻示病邪轻浅 ,故以和缓的麻黄附子甘草汤用之。以上四方中附子用意在于助表阳之宣发 ,非救阳衰之用 ,故以缓和之熟品用之。桂枝附子汤 ,主治风湿相搏 ,身体疼烦 ,不能自转侧 ,不呕不渴 ,脉浮虚而涩者。身体烦痛 ,不能转侧 ,为病邪痹着肌表 ,阳虚经气不行所致 , 用附子温表阳而行之 ,以祛风寒湿邪之痹着。若其人大便硬 ,小便自利者 ,此阳虚不能运化也 ,以去桂加白术汤主之(此方 《金匮》 中名白术附子汤) ,用附子助阳之运化 ,病不甚急 ,故以熟附子用之。甘草附子汤 ,主治风湿相搏 ,骨节烦痛 ,掣痛 ,不得屈伸 ,近之则痛剧 ,汗出短气 ,小便不利 ,恶风不欲去其衣 ,身或微肿者。此证为风湿相搏于关节、 经脉 ,内湿壅盛 ,气机阻滞 ,肌表阳气被壅而出现汗出、 恶风证。用术附走表胜湿 ,以复阳气。病邪缠绵 ,治宜缓图 , 故方中以熟附子而入。附子汤 ,主治少阴病得之一、二日 ,口中和 ,其背恶寒者。背恶寒为表阳不足之证 ,方中重用附子以温经回阳。由于只背恶寒 ,阳虚轻浅 ,故缓补其阳 ,以散其寒为宜 ,所以方中以熟附子为主。真武汤 ,主治少阴病二、 三日不已 ,至四、 五日腹痛 ,小便不利 ,四肢沉重疼痛 ,此为有水气 ,或小便不利 ,或下利。细玩本文腹痛以下皆为停水证 ,或以下为兼证 ,俱为真武汤所得而治也。此方所治腹痛 ,乃为肾阳不足 ,温煦无力所得。停水释为阳虚不化 ,水液泛溢所得。阳虚补之 ,欲速不达 ,故方中附子以熟者温补。附子泻心汤 ,主治心下痞而复恶寒、汗出者。在 《伤寒论》 中 ,治心下痞满而硬者 ,以半夏泻心汤;按之濡者 ,与大黄黄连泻心汤类。均以热邪所致。若其人恶寒 ,复汗出 ,是兼阳虚寒凝所得 ,驱附子辛温而散之力 ,温补阳虚 ,以散其寒而复阳也。此乃寒热并用 ,邪正兼治之法也。以上诸方均应用于阳气不足 ,不能宣散或寒凝阳郁所致之疾。均以补助阳气为首则。阳气之补 ,速而不至 ,故各方中均以熟附子缓补其阳 ,而达阳足寒散之目的。芍药甘草附子汤 ,主治太阳病 ,发汗病不解 ,反恶寒者。此病发汗后应为表证解 ,恶寒逝 ,然表证未已 ,反恶寒重 ,示发汗伤及表之阴阳所致。故方中芍药、 甘草酸甘以救阴 ,附子辛温走表以回阳 ,使阴阳复而恶寒止。此方为阴阳双补之也 ,故方中以熟附子而用之。

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       今人用附子 ,不论何药配伍 ,不论治何种病证 , 大抵皆炮制之后而用之。有用盐水浸渍者 ,有用甘草水浸泡者 ,有用小便浸泡者 ,其法不一。总以缓燥烈之性而毒副作用为用意。医者用意良苦 ,仁人之心 ,讵敢非议。但经炮制后 ,性情平和 ,如施于一般阳虚恶寒者 ,或可生效 ,若用于阳虚欲脱 ,四肢厥逆等急垂之病 ,顷刻之间 ,拨乱反正 ,怎能发挥其斩关夺将之勇乎 ? 故如临垂症急危者 ,仍应以生者为先 , 才归其古人之道也。本人在长期临床实践中 ,针对附子的生用与熟用进行了观察比较 ,认为 《伤寒论》 中所述更符合中医辨证施治的理论 ,故继承前人之法 ,并较前人应用范围有所拓宽 ,如应用现代新型制剂的参附针治疗无法口服药物的急危患者 ,收效甚好。我们只有以前人理论为基础 ,紧跟当代科技发展步伐 ,才能更好的运用中药为临床服务。

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