|
2016年2月19日9时50分许，中铁隧道集团一处有限公司承建的重庆轨道交通五号线5109标二分部半山站明挖段在拆除贝雷梁施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成3人死亡。直接经济损失390万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《重庆市安全生产条例》等有关规定，成立了由市安监局牵头，市监察局、市城乡建委，九龙坡区安监局、监察局、公安分局、总工会等为成员的重庆轨道交通五号线5109标“2.19”高处坠落事故调查组（以下简称调查组）。邀请九龙坡区人民检察院派员参加事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、项目及事故单位概况 项目名称：重庆轨道交通5号线土建5109标二分部工程 建设单位：重庆市轨道交通（集团）有限公司 BT单位：中国中铁股份有限公司 施工单位：中铁隧道集团一处有限公司 监理单位（联合体）：铁四院（湖北）工程监理咨询有限公司、重庆育才工程咨询监理有限公司 劳务单位：重庆中道劳务有限公司 事故单位：中铁隧道集团一处有限公司。住所：重庆市渝北区天山大道西段32号2幢；注册资金：壹亿捌仟柒佰玖拾贰万肆仟玖佰陆拾肆元贰角玖分整；成立日期：2008年3月26日。公司具有市政公用工程施工总承包壹级、公路工程施工总承包二级、隧道工程专业承包壹级、铁路工程施工总承包叁级等资质，公司取得有营业执照、组织机构代码证、安全生产许可证等证照。法定代表人：包秀峰。 二、事故发生经过、应急救援情况和事故报告情况 （一）事故发生经过 2016年2月19日8时左右，重庆轨道交通五号线一期工程土建5109标半山站明挖段三名作业人员站在已浇筑并已拆除了模板、木枋、I16b#工字钢的第一道第5号现浇钢筋混凝土横向内支撑上进行模板支撑体系贝雷梁拆除，其中作业队长李传明安排指挥另两名作业人员邓邦金和李杰用气焊切割解除现浇钢筋混凝土横向内支撑左右两侧贝雷梁之间的连接槽钢。先切割解除了两组贝雷梁之间的下部连接槽钢，再切割解除了两组贝雷梁之间的顶面连接槽钢；在9时50分左右，在切割解除完顶面最后一根横向连接槽钢的一端后再切割另一端时，两组贝雷梁突然向大桩号方向倾倒，大桩号侧的贝雷梁变形坠入基坑底面，小桩号侧的贝雷梁倾倒在已浇筑的第一道第5号现浇钢筋混凝土横向内支撑上，将站在该现浇钢筋混凝土横向内支撑上的三名作业人员挤落入基坑底面。 （二）事故应急救援及事故报告情况 事故发生后，中铁隧道集团一处有限公司立即启动了应急预案，并向重庆市安监局等部门报告了该起事故。重庆市安监局、重庆市城乡建委、九龙坡区政府有关领导相继及时赶赴事故现场，指导开展救援、善后处置及隐患排查工作。 经确认，李传明一人当场死亡，邓邦金和李杰两人受伤后送重庆市新桥医院经抢救无效死亡。九龙坡区政府相关部门会同施工单位中铁隧道集团一处有限公司与3名死者家属达成一致意见，签订赔偿协议，无不良社会影响。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 死者李传明，汉族人，48岁，住址：重庆市江北区锦馨苑5号，身份证号码：510228196809246473。 死者邓邦金，汉族人，52岁，住址：重庆市璧山县大路镇三江村3组，身份证号码：510232196404176512。 死者李杰，汉族人，44岁，住址：重庆市铜梁县大庙镇长安街43号，身份证号码：510228197210296479。 该起事故造成3人死亡，直接经济损失390万元。 四、事故发生的原因和性质 （一）事故发生的直接原因 1．作业人员违章作业。 针对贝雷梁拆除，《半山站及2号出入口明挖基坑开挖支护安全专项施工方案》和《施工（安全）技术交底记录（贝雷梁架设、拆除）》中均有：“吊车就位后，按照安装时的吊装方式，用钢丝绳将主钩与贝雷梁端部固定，吊车副钩负责贝雷梁中部，防止起吊过程贝雷梁中部变形。待吊车钢丝绳固定到位后，先拆除待吊运的斜拉贝雷梁钢丝绳，再拆除贝雷梁两端的锚筋，在逐步拆除时，安排专人检查贝雷梁是否有较大变形或滑移”要求；且《施工（安全）技术交底记录（贝雷梁架设、拆除）》中还有：“拆除过程采用吊车配合人工作业。贝雷片拆除时，横向连接要逐片松开，严禁大面积松开贝雷梁横向连接”的要求。施工现场作业人员在拆除贝雷梁过程中，未按安全专项施工方案和安全技术交底的要求施工，违章作业，在吊车未到位的情况下，且缺少有效的稳定措施时，擅自提前拆除两组贝雷梁之间的横向连接槽钢；违反《半山站及2号出入口明挖基坑开挖支护安全专项施工方案》和《施工（安全）技术交底记录（贝雷梁架设、拆除）》的要求，导致事故发生。 两组贝雷梁和两组贝雷梁之间的横向连接槽钢在安装和使用过程中因受力变形会产生一定的附加应力，当两组贝雷梁之间的横向连接槽钢被切割拆除分离时，贝雷梁和两组贝雷梁之间的横向连接槽钢的附加应力会突然释放，因两组贝雷梁平面上向大桩号方向约有弯曲，导致贝雷梁向大桩号方向倾倒发生较大事故。 《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ162-2008）：“8.0.2 安装和拆除模板时，操作人员应配戴安全帽、系安全带、穿防滑鞋……”。施工单位提供的《半山站及2号出入口明挖基坑开挖支护安全专项施工方案》和《施工（安全）技术交底记录（贝雷梁架设、拆除）》中，均有“作业人员在贝雷梁上方行走时必须将安全绳固定于防护网的钢丝绳或已施工的混凝土横撑上”的要求。作业人员在拆除贝雷梁过程中，未按规范、安全专项施工方案和安全技术交底的要求组织施工，正确使用和佩戴安全带。 综上所述，作业人员在拆除贝雷梁过程中违章作业、且未按要求佩戴安全带是造成此次较大事故的直接原因。 （二）事故发生的间接原因 施工单位中铁隧道集团一处有限公司企业主体责任落实不到位，主要表现在： 1．教育和督促从业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规章作业不力。中铁隧道集团一处有限公司重庆轨道交通五号线一期工程土建5109标二分部高架作业队队长李传明等违反贝雷梁拆除操作规程作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”之规定。 2．事故隐患排查不到位，未采取有效措施及时发现并消除李传明违反操作规程作业的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”的规定。 3．监督和教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用” 的规定。 （三）事故性质 通过直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故。 五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 （一）李传明，中铁隧道集团一处有限公司重庆轨道交通五号线一期工程土建5109标二分部高架作业队队长，对本队作业人员生产安全负直接管理责任，未贯彻执行本项目安全技术措施，未执行安全技术操作规程，未按照正确方法组织施工，违章指挥，导致事故发生，对本次事故负有直接管理责任，应该移交司法机关处理，鉴于已在事故中死亡，建议免于责任追究。 （二）李杰，重庆轨道交通五号线一期工程土建5109标二分部高架作业队班组长，没有遵守本单位的安全生产规章制度，违反操作规程作业，导致事故发生，对本次事故负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议免于责任追究。 （三）邓邦金，重庆轨道交通五号线一期工程土建5109标二分部高架作业队班组长，没有遵守本单位的安全生产规章制度，违反操作规程作业，导致发生高处坠落事故，对本次事故负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议免于责任追究。 （四）罗锡波，中铁隧道集团一处有限公司重庆轨道交通五号线一期工程土建5109标项目经理，安全生产主要负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，对本次事故负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议对其处以人民币4万元罚款的行政处罚。 （五）杨光明，中铁隧道集团一处有限公司重庆轨道交通五号线一期工程土建5109标项目安全总监，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，对本次事故负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议对其处以人民币 2万元罚款的行政处罚。 （六）唐鹏，中铁隧道集团一处有限公司重庆轨道交通五号线一期工程土建5109标二分部经理，安全生产主要负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，对本次事故负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议对其处以人民币4万元罚款的行政处罚。 （七）中铁隧道集团一处有限公司，作为生产经营单位，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程不力，事故隐患排查不到位，对本次事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条和第四十二条的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款”之规定，中铁隧道集团一处有限公司在事故发生后积极处理善后事宜，配合相关部门开展事故调查，建议对其处以人民币55万元罚款的行政处罚。 六、监管部门履职情况 （一）行业监管部门重庆市城乡建设委员会及重庆市建设工程施工安全管理总站 重庆轨道交通第二轮建设相关工程办理了质量安全提前介入手续。按照市政府下发的 “三定方案”（渝办发〔2009〕259号），重庆市城乡建委轨道处综合协调推进轨道交通建设进度。 重庆市建设工程施工安全管理总站受重庆市城乡建委委托，对办理了提前介入手续的工程进行业务指导服务。重庆市建设工程施工安全管理总站主要开展了以下工作：一是对施工单位建立健全安全生产保障体系进行了指导服务；二是要求施工单位将市建委相关文件及管理规定进行宣贯，建设、监理单位督促施工单位落实；三是按照每月不少于一次的频次要求，进入施工现场，通过对施工安全生产资料进行查看，对施工现场实地抽查，对照相关安全技术标准及法律法规，指导建设单位、监理单位、施工单位正确履行其安全生产职责，落实企业安全生产主体责任；四是对施工现场的起重机械提供了服务指导和技术帮助；五是在节假日等重要时段，对各参建单位提出了安全管理建议。 2016年2月15日重庆市建设工程施工安全管理总站下发《关于立即开展2016年房屋建筑和市政基础设施工程春节后复工安全检查工作的通知》（渝建安发〔2016〕5号），要求切实做好复工前的工作部署、认真做好复工前的安全教育培训，认真做好安全隐患排查及复工审批工作。2016年2月17日重庆市城乡建委下发《关于做好2016年春节后建筑工地开（复）工安全生产工作的通知》（渝建〔2016〕50号文）。 “2.19”事故发生后，重庆市城乡建委分管轨道和建筑安全的委领导相继第一时间分别赶到了事故现场，并参与了事故处置工作。轨道处、安管总站负责人等同志同时立即赶赴现场，在委领导指导下积极参与事故应急救援。 2016年2月23日重庆市城乡建委联合重庆市轨道交通建设办公室下发《关于立即开展轨道交通工程质量安全全面排查整改的紧急通知》，并督促市开投集团和市轨道集团对轨道交通工程质量安全进行了全面排查整改。 调查未发现重庆市城乡建设委员会及重庆市建设工程施工安全管理总站有失职渎职行为。按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分”之规定，建议不予追究重庆市城乡建设委员会和重庆市建设工程施工安全管理总站及有关人员责任。 （二）属地监管部门履职情况 1．九龙坡区城乡建设委员会。 2015年2月16日出台的《重庆市建筑工程安全生产管理办法》（重庆市人民政府289号令）第六章第三十条规定“市、区县（自治县）人民政府有关行业主管部门按照‘谁审批，谁负责’的原则，根据各自职责负责本行业建设安全监督管理”，市城乡建委未将轨道五号线环线、中梁山隧道、华岩隧道凤中立交等重点项目下放区县监管，九龙坡区城乡建设委员会无监管权。 2．九龙坡区中梁山街道办事处。 经查，2015年5月29日和2016年1月28日，九龙坡区中梁山街道办事处相关领导带领安监办的同志对辖区轨道交通建设情况进行了安全检查，并对企业提出了安全要求；每次在协调施工纠纷时都对企业的安全生产进行了提醒和要求。九龙坡区中梁山街道办事处对重庆轨道交通第二轮建设相关工程不负有监管职责。 3．九龙坡区安全生产监督管理局。 经查，从2014年开始，由区安监局领导带队，联系城乡建委、邀请专家，多次对轻轨五号线（九龙坡段）、华岩隧道等央企、市属企业项目施工现场进行安全专项检查，现场调研如何落实这类项目的监督管理和考核；要求区城乡建委作为区政府建筑行业主管部门，督促企业按照专家意见，及时整改落实，开展后续检查。 4．处理建议。 经查，九龙坡区相关属地部门对重庆轨道交通第二轮建设相关工程建设提供了应有的服务，未发现有失职渎职行为，建议不予追究九龙坡区相关属地部门责任。 七、事故防范和整改措施 （一）施工单位应落实企业主体责任，建立健全安全生产责任制度，督促本单位的工作人员遵守安全生产法律、法规和操作规程，督促安全管理人员认真履行职责。加强源头管理，进一步建立和完善企业内部安全管理制度。采取有效措施及时发现并消除事故隐患，杜绝违章作业。 （二）监理单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，严格执行监理程序，在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。督促施工单位中铁隧道集团一处有限公司落实安全生产企业主体责任。 （三）建设单位应及时办理施工许可证，确保建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用，不得压缩合同约定的工期。配合相关部门做好施工现场的安全监管。 （四）重庆市城乡建设委员会及重庆市建设工程施工安全管理总站按照《建设工程安全管理条例》（国务院令393号令）和《重庆市建设工程安全生产管理办法》（市政府289号令）等相关法律法规，进一步加强内部管理，加大对工程项目的监督管理或指导服务力度，有针对性地实施差别化管理，增加检查或服务频次，督促各参建单位认真履行好企业安全生产主体责任，扎实做好安全生产相关工作。 （五）各相关部门按照各自职责为重庆轨道交通建设服好务，为各参建单位提供便利条件，确保安全文明施工。
重庆轨道交通五号线5109标 “2·19”较大高处坠落事故调查组 2016年3月29日 |
|
|
