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前 言 急性肺栓塞（APE）是常见的心血管系统疾病，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。近年来，对急性肺栓塞的认识不断提高，但临床实践中仍存在误、漏诊或诊断不及时，以及治疗不规范的情况。APE年发病率为 100-200/10 万人,漏诊、误诊率很高。APE症状不典型，患者可因呼吸困难、胸痛为主诉入院，也可没有明显症状，部分首发表现为猝死，难以获得准确的流行病学资料。2004 年欧盟六国总人口 4.544 亿，APE有关死亡超过 317 000例。其中突发致命性占34%，死前未确诊占59%，仅有7% 病例死前确诊。APE的风险与年龄相关，40岁以上人群每增龄10岁，风险增加约1倍。中国心血管病报告（2016）也显示：我国APE防治项目对 1997 年至 2008 年全国 60 多家三甲医院的急性肺栓塞患者进行登记注册，16 792 182 例住院患者中共有 18206 例确诊为急性肺栓塞，发生率为 0.1%。2016年中华医学会心血管病学分会(Chinese Society of Cardiology)肺血管病学组制定并了急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）。对规范我国急性肺栓塞的诊断流程和治疗策略，提高我国急性肺栓塞诊治水平起到了积极的推动作用。对急性肺栓塞患者诊断、评估和治疗等提供了新的研究证据。本共识在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者急性肺栓塞的治疗给出了正式推荐，旨在提供我国急性肺栓塞诊治的依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。作为基层医院的临床医生，我们应该与时俱进，认真学习并掌握指南，在临床实践中合理应用指南，提高APE的诊断意识，减少漏诊和误诊，应根据患者的具体情况制定个体化的诊疗措施，能使患者最大程度的获益。
急性肺栓塞患者静脉溶栓治疗病例分享 患者女性，75岁。主因间断心慌、胸闷、气短10年，加重3天入院。患者诉10年前无明显诱因出现心慌、胸闷、气短，持续时间较短，休息后症状逐渐好转，未行规范诊治。此后每劳累或活动后上述症状加重或诱发，患者多次在我院及外院以“冠心病-不稳定型心绞痛”住院治疗，症状好转出院。出院后间断口服“阿司匹林肠溶片、辛伐他汀胶囊、复方丹参滴丸、美托洛尔”等药物，病情控制尚可。3天前因活动后心慌、胸闷、气喘症状加重，偶有咳嗽、咳白色粘痰，无夜间阵发性呼吸困难，无寒战、高热，无头痛、头晕、恶心、呕吐、晕厥，无腹痛、腹泻等不适，因症状无明显好转，为进一步治疗，来我院就诊，门诊以“冠心病不稳定型心绞痛”收入我科。既往有“高血压、慢性支气管炎”病史10余年，最高血压180/100mmHg。未规范治疗，5年前诊断“虑肺Ca”未进一步明确诊治。体格检查：体温36.5℃，脉搏104次/分，呼吸25次/分，血压130/80mmHg。神志清晰，精神欠佳，全身皮肤粘膜无黄染及出血点。全身浅表淋巴结无肿大。咽部无充血，扁桃体不肿大，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查:心电图：窦性心动过速。10余天前门诊心脏彩超提示：主动脉瓣退行性变瓣膜轻度反流，左室舒张功能减低，左室收缩功能正常(EF 63%)。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能Ⅱ级（NYHA分级）2.高血压病3级很高危 3.慢性支气管炎。 入院心电图 治疗方案：1.内科一级护理、心电血压血氧监测、间断吸氧、低盐低脂饮食。2.完善相关检查：血尿便常规、血沉、生化全项、甲功五项、凝血五项、降钙素原、BNP、心电图、心脏彩超、腹部B超、胸片等；3.口服药物治疗 阿司匹林肠溶片100mg 1/日、氯吡格雷篇75mg 1/日联合抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片20mg1/晚1调脂、稳定斑块，美托洛尔片12.5mg 2/日控制心率、减少心肌耗氧、控制血。静脉应用丹参酮注射液20mg 1/日 活血化瘀，改善心肌缺血治疗。完善相关检查，并根据病情变化及检查结果随时调整治疗方案。 检查结果 血常规、血沉、离子、肝功、肾功、心肌酶谱、肌钙蛋白、尿便常规未见明显异常。D-二聚体7.4mg/L， 低密度脂蛋白 3.52mmol/L, 甘油三脂 1.94mmol/L。血气分析提示：氧分压 56.0mmHg,氧饱和度 90.0%, 其余指标大致正常。N末端B型钠尿肽原3225.4pg/ml。经过上述综合对症治疗后，患者仍觉胸闷、气短，活动受限。入院第3天，复查N末端B型钠尿肽4009.0pg/ml；血常规：白细胞计数11.90×109/L,中性粒细胞% 94.2%。血气分析： PH 7.390,氧分压 50.0mmHg,氧饱和度 85.6%。D-二聚体5.4mg/L；双下肢血管B超：双下肢动脉硬化并斑块形成。右下肢腘静脉栓塞并部分再通。左下肢小隐静脉曲张？复查心脏彩超：右心系统增大，主动脉瓣退行性变并少量反流，三尖瓣少量反流，重度肺动脉高压（93mmHg）左室舒张功能减低，左室收缩功能正常(EF 63%)。根据患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断：1.急性肺栓塞 2.肺动脉高压（重度）3.肺部感染 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能Ⅱ级（NYHA分级）5.高血压病6.级很高危7.慢性支气管炎。患者去厕所后胸闷、气短症状加重，心电监护仪示：心率110次/分，血压130/80mmHg，呼吸30次/分，血氧饱和度68%。根据患者症状及辅助检查检查结果，按照APE最新诊疗指南，进行APE临床可能性评估（表2），诊断急性大块肺栓塞，报病危，患者既往无活动性出血及颅内出血病史，给予充分的抗凝治疗，并评价溶栓治疗指证。肝素钠注射液3000 U稀释后静推，给予0.9%氯化钠注射液50ml+肝素钠注射液1.25万U、微泵泵入（3ml/h），根据APTT时间调整剂量；进行肺栓塞严重指数评估（表3），患者为高危患者，按照最新指南应该进行补救性溶栓治疗（图3）。患者目前持续低氧血症，胸闷、喘息症状明显。再次详细询问患者及其家属，排除患者溶栓禁忌症，并向患者家属告知患者老年女性，并发出血风险高（颅内出血，消化道出血、皮下出血等），患者家属商量后同意行溶栓治疗，给予0.9氯化钠注射液50ml+阿替普酶粉针50mg、2小时内静滴，密切观察患者生命体征，继观患者病情变化。 溶栓后2小时感胸闷、气短症状较前明显减轻，心电监护提示：心率86次/分，血压120/80mmHg，呼吸22次/分，血氧饱和度90%，考虑溶栓治疗有效，患者左手腕部抽血处出现3×3cm皮下淤青，并有鲜血渗出，考虑溶栓并发皮下出血，已给予加压包扎止血，再次复查凝血功能，继观患者病情变化。溶栓后前后，持续给予0.9氯化钠注射液50ml+肝素钠注射液1.25万U 微泵泵入（3ml/h），每4-6小时监测凝血功能，根据APTT时间（40-70S）调整速度。次日给予口服华法林钠片3mg 1、/1次 抗凝治疗。综合对症治疗7天，患者病情平稳出院。出院后2周复查双下肢血管超声：双下肢动脉硬化伴左下肢动脉斑块，未见静脉血栓。复查心脏彩超提示：主动脉瓣退行性变并少量反流，二、三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低，左室收缩功能正常（EF64%）。INR 2.3.继续口服华法令抗凝治疗。 总 结 肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。是临床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原因。多有较长期卧床制动史（外伤、卧床、近期手术或分娩等）。深静脉血栓（VTE）与动脉疾病尤其是动脉粥样硬化有着共同的危险因素。PE/VTE 患者30d全因死亡率为9%-11%，3个月全因死亡率为8.6%-17%。VTE 存在复发风险，早期复发的累计比例2周时为2.0%，3个月时为 6.4%，6个月时为 8%。复发率在前2周最高，随后逐渐下降，活动期肿瘤和抗凝剂未快速达标是复发风险增高的独立预测因素。VTE 晚期复发（6个月后，多数在停用抗凝剂后）的累计比例1年时为 13%，5年时为23%，10年时为30%。有VTE复发史的患者更易反复发作，无明显诱因的VTE较有暂时性危险因素的VTE更易复发。抗凝治疗期间或停药后D-二聚体水平升高者复发风险增加。临床表现 缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊。常见的临床症状及其出现的可能性如下： ① 呼吸困难(90%)，尤以活动后明显；② 胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性刺痛，吸气加重； 如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；少数为心绞痛发作；③ 咯血(30%)； ④ 惊恐(55%)； ⑤ 咳嗽(50%)； ⑥ 晕厥(13%)等。肺梗死三联症:呼吸困难、胸痛及咯血,不足1/3 。呼吸频率增加（> 20 次/min）、心率加快（> 90 次/min）、血压下降及紫绀，胸膜摩擦音及湿性啰音，偶伴发热、P2亢进、心率快、血压低、下肢水肿等。低血压和休克罕见，但一旦发生常提示中央型急性肺栓塞和（或）血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加。APE不仅临床表现、常规检查均缺乏特异性。多排螺旋 CT、核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，许多基层医院尚不具备检查条件。我国参照 ESC 2014 年急性肺栓塞诊疗指南，推荐对怀疑APE的患者采取“三步走”策略，首先进行临床可能性评估，然后进行初始危险分层，最后逐级选择检查手段明确诊断。临床可能性评估：常用的临床评估标准有加拿大 Wells 评分和修正的 Geneva 评分，二者简单易懂，所需临床资料易获得，适合基层医院。最近，Wells 和 Geneva 评分法则均进一步简化，更增加了临床实用性，有效性也得到证实。治疗方案应根据病情严重程度而定，必须迅速准确地对患者进行危险度分层，然后制定相应的治疗策略（图 3）。规范普佑克的抗凝治疗、高危患者积极的溶栓治疗及定期复查双下肢血管超声、心脏彩超、INR检查，评估治疗策略，对患者的预后有很大的影响。而普佑克(注射用重组尿激酶原)作为新一代特异性纤溶酶原激活剂，对于STEMI患者具有良好的治疗效果和较高的再通率。2015年11月5日《中国医学论坛报》报道，急性肺栓塞患者给予普佑克50mg+生理盐水100ml，2小时内匀速泵入，取得了很好的治疗效果。目前“国家食品药品监督管理总局”已经批准了普佑克治疗急性肺栓塞的临床试验，急性肺栓塞临床大规模临床试验已经展开，期待造福更多患者。 科 室 简 介 焉耆县人民医院心内科（内三科）科室成立于2004年3月，现有床位50张，医护人员21人，其中高级职称4人，主治医师以下医师5人，护士12人。擅长各种心血管疾病的规范化诊疗，并在急性心肌梗死、恶性心律失常、急性心力衰竭、高血压急症等急危重症的抢救工作上经验丰富。重视人才培养，先后派医生到新疆医科大学第一附属医院、新疆自治区人民医院、四川大学华西医院、河北医大第二附属医院等研修学习。科室配备美国多参数心电监护仪、日本光电心电图机、心电除颤仪、食道电生理调搏仪、全自动24小时动态血压、动态心电图监测仪、微量泵等先进设备。在医院领导及科主任的带领下，积极开展新技术、新项目。早在2012年8月1日成立了心导管介入室，在本地区率先开展了心血管疾病的介入诊疗及急性心肌梗死的急诊介入工作。近期开展了急性心肌梗死尿激酶原（普佑克）冠脉内溶栓治疗与急诊介入相结合的新技术、进一步提高了抢救成功率。不忘初心、与时俱进，我院率先参加全疆 “胸痛中心”建设，并与新疆医科大学第一附属医院建立了技术协作关系，河北省多家三甲医院援疆专家长期帮扶我科。和谐、敬业、博思、有为是内三科全体医护人员工作精神的秉承。我们将始终以饱满的精神状态、热忱的工作态度，力求全面提升工作能力，力争以全新的面貌更好的为患者服务，为促进本地区全民健康和医学进步贡献一份力量。 作者： |
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