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一、小建中汤治极度畏寒案 杨某某，女，60岁，厦门 2010-7-1-10：00两脉弦滑，左关弱，右关实韧，两尺弱，右尺甚。舌淡红薄黄苔。 口不渴，口不苦，胃纳可，少作泻，汗多，冬畏寒甚，诉极畏冷风，凉水，触冷水则外感，反复作咳十年余，夏畏热，寐不安多年，一夜仅寐1-2小时。 现正值夏日夜间仍觉一身冷，下半身为甚，自诉下半身如浸冷水中，需用厚被包裹方舒。多方医治不效。急望能解决寒问题。 桂枝10、炒白芍18、炙甘草18、生姜25、红枣8个、巴戟天18、菟丝子18、五味子6(杵)、炮姜12、熟地23，予八副 服上药第2剂一身出如痱样小疱，四肢为甚，不甚痒，服至第四剂自停药，疹略减后再服，则一身畏寒大减，胃脘部很舒适，之前的畏寒感觉消失，下半身转暖，之前盛夏36-37度仍需覆厚被，现下已不用。上方再用八副 2010-9-10 回访：畏寒已大减，整体精神状态良好，咳少。 案：这是一例使用小建中法治疗极度畏寒获佳效的案例，相类似的医案还有多例。只惜平时忙于看病疏于整理而佚失。 这案没有使用一般常用温阳的方法治疗畏寒，但获奇效。思路和原理我想直接引用彭子的原文，觉得这样最直接，最精辟，最有说服力： “收降相火归于肾水‘此种补阳之法；内伤病中用处甚多”（P50）此言极是。 “不知温病之阳虚，乃水中相火浮于水外也、相火浮于水外，乃木气疏泄，肺金不收。养木气，平疏泄，以收肺金、只要肺金能收，浮出水外之相火，自然归回于水内。此温病补阳之法也。伤寒发热，由于胆经不降。温病发热、不止由于胆经不降，且由于肾水不藏。温病若用热药补阳，必定增加灼肺之热，并且煎枯肾气之水。肺肾之阴再伤，岂不阴绝而死。肺肾之阴再伤，不能收藏相火，相火全出，外热更加，岂不阳亡而死。收降相火归于肾水、此种补阳之法，内伤病中用处甚多”——p50页 此案用小建中法收相火，炮姜顾护中土，以防白芍寒敛伤中气，这段话虽是论证温病的阳虚治法，但个人在临证中发现，这种阳虚甚多。比可使用桂、附治疗的阳虚病例要多，所以这种治疗方法适用的更广，也更稳妥。使用桂、附治疗的方法只针对肾水能藏，肺金没被木气化火冲开，一身收敛太过需要温开的情况。 而在临床中所遇肾水不藏，木气疏泄，肺金不收，相火不归藏的情况甚多，或肾水，木气，肺金，相火皆病，或其中几个兼病，要仔细审查脉、症。不可一见畏寒既概用温燥之药，戒之、慎之。 彭子还有一段有关于小建中的精彩论述：“宇宙造化圆运动之成功，全是由秋金西降，相火下藏成的。人身的圆运动，全是由胆经相火，降入肾水之中成的。故人身一切运动不圆之病、小建中汤实握重要的原则，………吾人汇此原理。便可曲尽法外之法，以治一切运动不圆之病。此点宜特别注意。”——P143 此案除用炮姜顾护中气外，熟地、巴戟天、菟丝子、五味子皆是温养肾水以藏相火之药。 若能细心揣摩玩味彭子以上所述之言，再赴临床，必能解决一切畏寒阳虚之症也。此案还有一个有趣现象，患者服至第四剂，全身出疹，瘙痒，最后脱屑自愈。“营卫足则出汗，营卫虚则出疹”（P78）营卫欲和而未和则疹出，荣卫已和则疹愈。看重“排病”反应的朋友可以一起琢磨琢磨出疹的原理。 二、小建中法治虚劳案二例 （一）宁某某，男，38，厦门 2009-11-23-8：35AM 两脉滑，左关弱，右关滑小不任取，两尺滑动。舌尖边较红。 口不苦，口干，不喜饮。胃脘不适，纳可，不喜油腻，寐时梦多。汗少，冬畏寒，夏畏热。小便黄，大便偏稀不成形。平素腰困乏力。精力不济，时有精神恍惚感。诉自18岁起双耳常出黄水，不臭。 详细不适如下： 1.大概五至7岁时患过严重肺炎,服用大剂量四环素治疗(现在搞清是先心导致)； 2.七岁上小学期间经常头部左侧眩晕,一晕就想睡觉； 3.从记事时起眼睛怕光； 4.14-19岁时有过频繁的手淫行为,20岁基本戒掉； 5.19岁高考前体检,示心脏有杂音,但没有仔细确诊是何病,现是确诊是先心； 6.26岁有一次受寒感冒后心脏不适很久； 7.畏寒明显,畏空调。 予下方： 1、桂枝15、白芍18、炙草18、生姜15、红枣8个、饴糖(冲)25、麦冬10、五味子(杵)10、川断15、狗脊15、茯苓23、车前草10、丹皮6、阿胶(冲)15、油桂(杵)5、莲子心(冲泡)5、炮姜10、生龙牡(杵包)30；予10副 2009-12-7-21：00，两脉仍滑,左关仍有韧象,右关滑韧,两尺滑动之象大减,舌如上,服上药一剂后大便即成形,服后双耳出水亦减,但身已不痛.服药反应见后单. 辨:效不更法 改炮姜12，10副，煎取如前。 患者自诉： 第一诊后反应如下： 1.服药二剂后,觉得肾区有嘶嘶啦啦的微痛感,似有拉开舒展开的感觉； 2.服药草4剂后,有一天觉得腰骶椎部位,胯部有湿粘凉的气体排出； 3.原来向上呃逆较多,十剂后已减少很多,排气增多； 4.原来感觉自右腹-右胸-右腮有一种向上逆,胀,不通,下不去的感觉,现在这些感觉消失了很多,有一半多,感觉气顺畅了； 5.丹田,腹有暖意； 6.感觉药力温得,醇厚而不张扬,很内敛的感觉,感觉很有渗透性； 7.神气较以前内收很多,心神有安定感。 第二诊后反应如下: 1.前两副服后觉得肾区有反应,前列腺有反应,肾区舒适,小便增多； 2.后面八副觉得前列腺,尿道偶有痛感,但感觉是在好转变化,似有修复感； 3.整个这十副服药过程中,睡眠转好,睡眠时间增长,质量转好,觉得神定了好多,觉得神收敛了很多； 4.中气较以前好很多，以前说话多一点,觉中气虚,嗓子哑,现在谈话连续3个小时亦很好； 5.心下较以前感觉暖融融。 2010-2-7-12:00,电诉:上药已服完,感觉良好,大便成形,纳可,寐安,唯梦较多,腰困乏力减,耳出黄水大减,口不苦,不渴,小便不黄,遵医嘱上方再用,原方入丹参12,改炮姜10.十副,煎取如前. 三个月后回访：身体状况良好，精神体力较服药前大增，无诉明显不适。 09年10月曾求诊于某地，药方如下： 09年10月10日 柴胡8、桂枝12、赤芍12、田七片10、党参15、白术15、茯苓15、干姜15、制附片15、生龙牡30、炙草10、仙灵脾15；15副 09年10月24日 柴胡8、桂枝12、赤芍12、田七片10、党参15、白术15、茯苓15、干姜15、制附片12、生龙牡30、炙草10、仙灵脾15、菟丝子15、生姜25大枣25；15副 09年11月7日 柴胡8、桂枝12、赤芍12、党参15、白术15、茯苓15、干姜15、制附片10、仙灵脾15、菟丝子15、补骨脂15、炙草10；15副 服后反应:1.呃逆现象增加；2.服后大便变稀；3.眼睑的红肿变得愈发明显,发炎,肿胀；4.生殖器勃起异常；5.服完第二次15副后,觉腰骶结合部,腹,盆腔酸胀,困重感。 案：因患者有相当中医基础，为了保持医案原貌，这里借用患者自己所写的服药后变化供大家参考。 这是一例从深圳前来就诊的患者，该案脉象滑动，松散不任取，是疏泄有余之象，两尺滑动，下元根基不固矣，双耳流水，相火不降，肺金不敛，水湿上犯而不能归敛。 方用小建中收敛相火下藏，小建中被推为治疗虚劳第一方，实即收敛相火之功也。 麦冬、莲子心、龙牡清上焦心肺之浮热，以收摄心神，阿胶，油桂，川断，狗脊温润滋养肝木，肝木得养，木静则风不起，少用炮姜温中补中，以防麦冬、白芍、莲子心之寒降伤中，丹皮清肝木之虚热，“五味子补肾阳以安肝木之根而敛风”P212,诸药相合，木平火秘而病愈。 曾服桂附理中合柴胡桂枝汤等方不效，反增呃逆，便溏，目红，眼睑红肿，腰骶困重等症均是见虚直补，不识虚劳之真象乃相火不藏，敛降相火是治虚劳第一要义。 不知敛藏相火而误用柴桂姜附等温燥之药温动肝阳，木气横逆，克伐脾土则呃逆，土被木克，相火不降中气虚则便溏。相火上冲则见眼红睑肿。火不秘藏，风木疏泄则肾家水火俱伤，故见腰酸困重。水不涵木则生殖器勃起异常。 以下引用彭子有关虚劳论述， “虚劳之病，血气皆虚。治虚之法，以降肺胆收相火以运中气为主。中宫建运，血气自生。黄芪性升，当归性散，适与肺收胆降二义相反。故服后肿胀热黄，皆相火被升被散现象。仲景黄芪建中汤，黄芪只有芍药六分之一，仍是降多升少之法。后人用黄芪分两极重，谓黄芪少则无力，服后病加，乃不悟黄芪偏升之过，比比然也。附子理中汤，即古方篇理中汤加附子，地黄汤即肾气丸去桂附。如冬令不闻雷声而又寒冷之地，大气阳足，附子慎用。木虚木旺木枯，只是一事。虚生风则旺，疏泄伤津则枯。”P70 “造化之气，地面之上的少阳相火，降于土下，藏于水中，远为一年之根，近为中气之本，人身亦尤是耳。故降甲木以敛相火，为治虚劳之大法，为建中气之关键。胆经与相火关系全身，可谓大矣。”P141 （二）温某某 ,31 ,男, 广西 2010-8-26-4:40AM 两脉滑,两关细,右关细如线,左关细韧可及两条细线,两尺偏滑动,舌质偏黯红,薄黄苔. 口渴多饮,口不苦,胃纳可,便溏,汗多,冬畏寒,夏畏空调, 失眠起于08年4月(具体见后单), 头晕，精力严重不济，治疗两年多来，少有效果，就诊时情绪悲观。 4岁时后脑外伤，失血多，有鼻炎史。 希望先解决失眠问题. 1、桂枝12、白芍18、炙草18、生姜25、红枣8个、饴糖(冲)25、麦冬10、生半夏18、炮姜10、党参18、生龙牡(杵细包)30、生术15、菟丝子18；予10副 2、薯蓣丸一个月量. 2010-9-7-17:30 电邮诉:寐好转,醒后已能入睡,夜起1-2次,纳增,大便偏溏,日一次,夜间口干,汗敛,自诉之前尿频症状于服药后又出现,自诉食羊肉后大便偏溏,入寐慢,整体精神状态明显好转. 上方改生半夏25、生术23，再入木香8；再予10副 2010-9-22-12:45 电邮诉：纳增，大便平日尚成形，食水果或煎炸则偏溏。梦少，入睡快，仍时醒，但次数已少，醒后能再入睡。疲乏感再减，鼻塞少，痰减。矢气仍偏多，口时渴。 自觉病已近愈，询问是否能停用汤药。 1、上方再入生山药23；再予10副 2、薯蓣丸再予一个月量。 自附后单： 年少无知，曾染上手淫恶习，工作后又常酒后生活无节制。于2008年四月出现失眠，尿频、腹泻，曾求治于北京中医院外科某主任，服白茅根，鱼腥草，远志，郁金，白术，地黄，枸杞等不效。后辗转求治多医，效均不显。自09年1月至今年4月连续服广西一中医中药，先以血府逐瘀汤合小剂四逆汤加减共用50副左右，再用大剂四逆汤合多种补肾之品二百余副，附子最大用150g，睡眠，便溏，体力等有所改善，但病情反复。 反而出现梦遗增加，腰胀，腰冷，夜尿曾多至7次，常腹泻，觉耳、背、手发热但足冷，畏寒，有“空虚”感，睡眠时好时坏，甚则彻夜不眠。 2010年5月转求治于某医生，予小建中汤加减治疗，感觉效果很好。后治病心切，改投别处就诊，方如下： 黄连15、黄芩20、白芍30、龟板胶10、生附子15、炮附子30、肉桂3、生龙骨60、生牡蛎60、磁石90、辛夷花15、菖蒲15、生姜60、补骨脂15、菟丝子15、黄精30、生地45、黄柏50、茯苓60、白术25、炙甘草30； 初服略效，再服至立秋后，突觉药方无效，增半夜醒。又予白虎汤两剂，石膏用300克，服后觉腰部凉甚，寐不佳，精神差。再予前方加减，仅服两副即连续遗精四天，寐醒更频繁，伴腹泻。 注：这是一例于上例类似医案，患者求医之路令人感慨，自己整理出的看病过程长达十几页，治用大寒大热，大开大合，所误之处，皆不知治虚之根本，不明身体乃一圆运动之理。结果见寒治寒，见热治热，愈治愈坏。 其治疗中服用热药出现梦遗增加，腰胀，腰冷，夜尿频，都是肝木太燥，疏泄失常之象，这时切不可再直用温燥之剂，否则必成坏证。 三、小建中治疗右肩酸及右鼻塞案 何某某，男，53，南京 2009-09-26-10：30PM 左脉滑，左关甚弱，右关细韧而坚，右关近寸明显。舌淡红薄白苔。两尺滑小，面有青黄之色。 右肩酸紧不适。秋季时人甚不适。有过敏性鼻炎史。胃脘不适，夜间盗汗，易作泻，寐可。时头痛，右侧鼻塞，一身关节不适。 桂枝15、白芍18、炙草15、生姜15、红枣8个、饴糖(冲)25、川断12、党参18、半夏(杵)18 川朴8、麦冬10、巴戟天15、油桂(杵)2、生山药18、百合18；予8副 2009-10-23-10：30AM 电诉：上药服后各症减。上方再用，改百合25；予18副 2009-11-10-4PM 电诉：服上药第3天后出现便溏、气臭，无腹痛，服上药8剂后，自行停药，停药后便溏有所缓解，余症均有减，遵医嘱予上方改百合18，再入炮姜10。续观。 2009-11-25-16：00 电诉：服药后头痛好转，右肩不适亦好转，胃胀情况亦改善。有口臭，口干，饮水一般，小便正常，大便粘，不成形。嘱其上方续服8剂。 注：左关甚弱，面色萎黄，是木气虚弱而木寒之象，右关细韧肺胃津枯而络涩。右关近寸部细韧而坚明显为右肩酸紧，右侧鼻塞的脉象。 此案用小建中降胆经之相火，胆经之相火能右降，则肝木自能因肾水温而左升，肝木寒自愈。方中用麦门冬汤法润降肺胃，以开相火下降之路；生山药，百合，补益肺金助其收敛；巴戟天，油桂少温肾水以助肝木上升。诸药合力，此案只走四维，四维升降如常则轮足轴灵，而取显效。 2010年9月27凌晨完成于家中 (博文内容是几年前在一次李可老中医学术交流会上的发言稿，将分次刊出。博客中相当一部分的内容也是历次交流会的稿件。我们还有很多精彩的医案，有机会再和大家一起分享。本文为博主原创，医学乃公器，欢迎转载引用，敬请注明出处。) |
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