病例4:北京世纪坛医院张嵩老师分析：简单病史:男，73岁。发热、咳嗽、气短3天。患者3天前无明显诱因出现发热，最高体温为38.1℃，伴有咳嗽，咳白色黏痰。自服阿奇霉素及感冒清热颗粒无明显疗效。查体双肺底可闻及爆裂音。辅助检查：血常规：白细胞计数为11.3×109／L，中性粒细胞为0.58，嗜酸粒细胞为0.03，淋巴细胞为0.23，血红蛋白为127 g／L；ESR 42mm/h；D二聚体259ng/ml；血气分析：pH值为7.47，Pa02 62.1 mmHg，PaC02 32.7mmHg。胸部CT：双肺多发结节及斑片样诊断：急性纤维素性机化性肺炎诊断依据：患者行超声引导下肺组织活检，病理组织学检查表现为肺泡间隔略增宽，散在淋巴细胞、浆细胞浸润，肺泡腔内见纤维母细胞呈息肉状延伸（机化）伴纤维素样红染物质，未见中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润，病变符合AFOP。予甲泼尼龙80 mg／d治疗3d，患者呼吸困难逐渐好转，体温降至正常，血气分析恢复正常，肺部爆裂音减少。糖皮质激素减量为40 mg／d，5d后改为口服甲泼尼龙24 mg／d，应用糖皮质激素后10d复查胸部CT，病变较前明显好转。患者出院后1个月复查胸部CT示肺部病变几乎完全吸收。分析：AFOP是一种非常罕见的描述性病理分型，在绝大多数情况下标志着急性肺损伤的一种特殊病理形态，但也可见于少数类似于OP的病例。该种组织学变化也可在以下不同的疾病中观察到，如过敏性肺炎，感染，肺部药物毒性，血液系统恶性肿瘤，以及结缔组织病等。AFOP常见的临床症状为呼吸困难、咳嗽和发热。影像表现类似社区获得性肺炎及隐源性机化性肺炎，多数病例为双肺多叶实变影，以下叶和靠近胸膜的病变为主。AFOP的临床和影像表现易误诊为感染性疾病，患者应用抗菌药物治疗效果差，病情迅速进展，若未能及时明确诊断并给予针对性治疗可能危及生命。激素是目前主要的治疗药物，多采用静脉激素冲击治疗及口服激素序贯治疗，总疗程一般12-24个月，疗效显著。约30％的AFOP患者需要机械通气治疗，应用机械通气治疗者预后差。与机化性肺炎相比，AFOP复发率增高。AFOP复发均与糖皮质激素减量有关，复发后治疗难度增加。提示AFOP应用激素治疗可能需要更长的疗程。（北京世纪坛医院呼吸科 张捷 方秋红 提供） |
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