文章摘自一文。《中华耳科学杂志》2017年第15卷第3期第317-320页，本精选内容已经重新编辑排版，相关内容版权归杂志编辑部所有，详细信息请查看出处原文。
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文章摘自一文。《中华耳科学杂志》2017年第15卷第3期第317-320页，本精选内容已经重新编辑排版，相关内容版权归杂志编辑部所有，详细信息请查看出处原文。 SELECTION 一期精选 作者信息 2004年1月-2015年7月我科收治中耳手术后并发化脓性耳廓软骨膜炎患者9例，其中男5例、女4例，年龄31-65岁，平均43.2岁。9例患者均无糖尿病、结核、梅毒、HIV、恶性肿瘤放化疗、使用免疫抑制剂、血液系统疾病等病史。 1例因慢性中耳炎经耳内切口行鼓膜修补术，8例因中耳胆脂瘤或慢性中耳炎经耳后切口行开放式乳突根治+鼓室成型术（术中均行耳甲腔成形外耳道口扩大术），术前及术中均未取中耳腔分泌物行细菌培养及药敏试验。 9例患者中耳手术后均预防性使用抗生素（头孢唑啉或头孢呋辛）。 抗生素治疗：中耳术后一旦发现耳廓局部红肿、压痛者，立即更换抗生素为头孢他啶+环丙沙星，或根据脓培养药敏试验报告调整抗生素。抗生素治疗贯穿整个治疗过程。 脓肿切排术：对更改抗生素后局部红肿仍进行性蔓延加重并有波动感者，行诊断性穿刺，有脓则行脓肿切开，留取脓性分泌物行细菌、真菌培养鉴定及药敏试验，并探查耳廓软骨是否受累，软骨无受累者，依次以双氧水、生理盐水、0.5%PVP-I消毒液反复冲洗脓腔，置橡皮引流条引流，术后每日以0.5%PVP-I消毒液冲洗脓腔直至脓腔闭合。 病变软骨清创术：对于软骨受累者（坏死、液化），立即彻底清除病变软骨，并切除周边1mm范围内的正常软骨，术中反复冲洗脓腔，置橡皮引流条引流，术后每日以0.5%PVP-I消毒液冲洗脓腔直至脓腔闭合。 见表1。9例患者于中耳手术后4-15天（平均7.8天）出现术耳耳廓疼痛，数天后出现耳道口周围红肿、压痛，逐渐蔓延加重。 9例患者中有3例患者出现局部红肿后更改抗生素，静滴头孢他啶+环丙沙星5-7天，逐渐痊愈，未遗留任何耳廓畸形。 1例患者行脓肿切排术，探查脓肿位于耳甲腔背侧，软骨膜红肿，耳廓软骨无异常，7天后痊愈，未遗留任何耳廓畸形。 4例患者行病变软骨清创术，从原手术切口进入探查，其中3例患者耳甲腔背侧发现脓肿，软骨部分坏死液化，7-10天后痊愈，未遗留明显耳廓畸形（图1、图2）；1例经耳内切口行鼓膜修补术患者，耳屏明显充血肿胀，压痛明显，波及耳轮脚处， 术中自原切口进入探查，耳屏软骨已坏死，遂彻底清除耳屏软骨，术后敞开伤口，每日冲洗，局部红肿渐消退，3日后耳轮脚处又重新出现红肿，遂再次手术清创，剔除病变耳轮脚、耳甲艇及三角窝处软骨至正常软骨范围1mm，7日后红肿消退，二期缝合切口，3月后复查遗留轻微畸形（图3、4）。 图2 例5患者病变软骨清创术后第7天，耳廓红肿消退，无明显畸形。 图1 例5患者中耳胆脂瘤术后第11天，耳廓红肿。 图4 例8患者二次病变软骨清创术后3月，耳轮脚、耳甲艇处皱缩塌陷，遗留轻度畸形。 图3 例8患者行鼓膜修补术后第11天，耳屏.耳轮脚处红肿、溢脓。 1例中耳术后15天出现耳道口疼痛、红肿，渐加重，在当地医院静滴克林霉素5天无好转，来我科时耳廓已弥漫性红肿（图5），沿耳轮缘切开，见耳廓软骨已大部分坏死、液化，遂彻底清除耳廓、耳屏软骨，术后耳廓皱缩，呈“菜花样耳”（图6）。 图6 例9患者彻底清除耳廓、耳屏软骨术后2月，耳廓皱缩，呈“菜花样耳”。 图5 例9患者中耳胆脂瘤术后第20天，耳廓弥漫性红肿。 9例患者中6例行脓肿切排术或病变软骨清创术的患者，术中留取脓性分泌物行细菌、真菌培养鉴定及药敏试验，1例培养出绿脓杆菌，对头孢他啶、环丙沙星均敏感，1例培养出真菌，另外4例培养阴性。 化脓性耳廓软骨膜炎是耳廓软骨膜和软骨的急性化脓性炎症，由于耳廓软骨没有滋养血管，其营养供应全靠软骨膜的营养渗透，当软骨膜发生炎症感染时，常可引起软骨坏死、液化，导致不同程度的耳廓畸形[1-2]，因此，本病尽管与身体其他部位的化脓性炎症在本质上并无区别，但因涉及到耳廓外形毁损的问题，后果较为严重，治疗起来也较为棘手，尤其是涉及决定是否需行软骨清创、清创时机及范围时。 约69%-95%的化脓性耳廓软骨膜炎患者脓性分泌物可培养出绿脓杆菌，因此，绿脓杆菌被认为是本病的主要致病菌，该菌广泛存在于自然界中，尤其是潮湿的环境如外耳道、游泳池水或湖水、潮湿的肥皂及污染的消毒剂中，具有较强的组织侵袭能力及毒力，尤其是具有嗜软骨的特性，前期不恰当的抗生素治疗反而会选择性地促进绿脓杆菌的繁殖[3-4] 。 Tseng等[2]从病理学角度研究发现，在化脓性耳廓软骨膜炎患者的耳廓软骨病理切片中，空泡变性或坏死的软骨细胞逐渐被纤维组织所取代，纤维毛细血管内皮细胞、单核或多形核细胞大量增殖， 然而细菌菌落却很少见到，此病理表现与复发性多软骨炎极为相似，因此推测体液免疫及细胞免疫介导自身免疫反应机制可能同样参与了化脓性耳廓软骨膜炎的发病过程，病变坏死的软骨很可能在炎症的发生发展过程中发挥了重要作用。 本组9例患者均继发于中耳手术后，在取脓培养的6例患者中，有4例阴性，可能与取样前就已行抗生素治疗有关，但也同时说明，在已无细菌生长的情况下，炎症仍进行性发展，可能与前期病变坏死的软骨通过免疫介导激发进一步的炎症反应有关。 耳廓局部或弥漫性红、肿、热、痛是化脓性耳廓软骨膜炎的典型症状，一般据此诊断本病不难，但本组资料显示中耳手术后并发者常不易早期发现。 分析原因有以下两种可能：一是耳廓感染的疼痛混杂于术后术腔填塞、伤口包扎的不适中，未引起关注；二是本组术后并发耳廓感染者其感染部位均起始于耳甲腔背侧的伤口处，及至外侧面的皮肤出现红肿被发现时，背侧面已形成脓肿，因此，对于中耳手术后的患者，每日应仔细询问病史、详细检查耳廓有无压痛、弹压痛以及红肿等，以期早期诊断发现。 值得注意的是，化脓性耳廓软骨膜炎有时需与填塞物导致的过敏反应以及虫咬性皮炎相鉴别，后两者常表现为局部湿疹或丘疹样皮损，且症状以痒为主。 选用敏感抗生素治疗应贯穿于化脓性耳廓软骨膜炎的治疗全过程，Liu等[5]强调，早期未给予适当的抗绿脓杆菌抗生素，是导致炎症持续加重并最终导致耳廓畸形的主要原因，文献中推荐一线使用氟喹诺酮类抗生素控制绿脓杆菌感染[3、5]。我们采用抗菌谱广且对绿脓杆菌有较好抗菌活性的头孢他啶和环丙沙星联合用药，3例早期患者单纯采用头孢他啶+环丙沙星即获治愈，未留下任何耳廓畸形。 脓肿一旦形成，应及时切开排脓，更重要的是应探查耳廓软骨是否受累，软骨一旦受累，应立即彻底行软骨清创术直至正常软骨[6-7]。 医生常面临两大困惑：一是如何判断软骨是否正常？我们的体会是正常软骨呈瓷白色、厚薄均匀，有韧性及一定的硬度，受累软骨则颜色晦暗、发黄，变薄，失去弹性和韧性，严重者坏死、液化，掌握这一特性后区分并不难； 二是病变较轻的软骨能否保留以减少耳廓的变形？我们的经验是耳廓软骨一旦感染病变，即不可逆地进行性坏死、液化，最终被纤维结缔组织代替，任何试图保留病变软骨的企图只会带来更大范围的软骨受累，可能与病变软骨激发了自身免疫反应有关。 我们的经验是清除病变软骨时清除范围应包含周边1mm的正常软骨，事实上，只要能保留耳廓外周大部分框架软骨，部分切除耳甲腔软骨一般不会出现明显的畸形。 本组有1例第一次清创手术不彻底，保留了轻微病变的耳轮脚软骨，术后病情仍进行性扩展，再次手术彻底清除病变耳轮脚软骨及周边部分软骨后才有效终止炎症病程； 另1例患者在外院延误诊治，来院时感染已波及整个耳廓包括耳屏软骨，不得已清除全部软骨，遗留“菜花样”耳，因此，病变软骨的清创应果断、彻底，宜早不宜晚。含碘消毒剂具有广谱尤其是杀灭绿脓杆菌的功能[3]，我们体会在脓肿切开排脓或软骨清创术后每日以0.5%PVP-I消毒液冲洗，有助于伤口尽快愈合。 本组9例患者全部继发于中耳手术后，考虑与手术损伤到耳屏、耳轮脚软骨或行耳甲腔成形外耳道口扩大术时直接切除了部分软骨有关，因此，行耳内切口时应避免损伤到耳屏或耳轮脚软骨，万一损伤到软骨则应修整软骨创面，0.5%PVP-I消毒液消毒后以软组织覆盖缝合。耳甲腔成形外耳道口扩大时，耳甲腔软骨断端应修整平整，充分止血后以0.5%PVP-I消毒液消毒创面，将皮瓣缝合于耳甲腔背侧时应包绕软骨断端，勿使软骨裸露。 另外，术后以碘仿纱条填塞中耳乳突腔时，在外耳道口处勿填压过紧，此时外耳道口已因耳甲腔成形得以扩大，无需通过填塞扩张，填塞过紧会压迫软骨，增加坏死、感染的机会。 本研究显示，中耳手术后并发化脓性耳廓软骨膜炎若处置不当，部分患者会出现不同程度的耳廓畸形，甚至带来医疗纠纷，应引起高度重视。炎症早期应以抗绿脓杆菌抗生素为主；一旦脓肿形成，则应及时切开排脓；若软骨受累，则应果断、彻底行病变软骨清创术。 
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