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导读 本文从未病“过去未病”和“将来也不病”两个含义，推导“治未病”有预防性治疗病机传变导致的“未病”、预防性治疗药物毒副作用等导致的“未病” 以及间接治疗将来也不病的“未病”三个方面的内容,并结合《金匮要略》原文,分析三个方面的具体应用原则、方法与实例,结论认为,增强对疾病的控制,提高疗效，防止只治疗“已病”可能出现的不良后果。《金匮要略》发展了《黄帝内经》、《难经》“治未病”理论,将预防医学意义的“治未病”,发展为寓防于治、间接治疗或整体治疗的治疗原则,丰富了中医论治学的内容。（策划编辑/秦丹 责任编辑/张梦培） 间接治疗，“治未病”可提高疗效 “未病”即“不病”，是过去、现在没有发生，将来也不会发生的疾病。“治未病”即治疗这种根本不存在的疾病，来间接治疗已经发生的疾病，是一种间接治法或整体治法。《金匮》第一篇第一条的第二段：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能伤肾，肾气微弱，则水不行，水不行，则心火气盛，心火气盛，则伤肺，肺被伤，则金气不行，金气不行，则肝气盛，肝气盛，则肝自愈，此治肝补脾之要妙也。'这一段中已病是肝病、未病是脾病，肝病虚、不传脾，故脾病“不病”含义的“未病”。补脾是通过五脏之间的关系，间接达到补肝的治疗目的。 可以用符号表示为：己知：A病、B病、C病等对应的治疗方剂为A·方、B·方、C·方……；B、C、D等可以影响A，若存在A病、不存在B病、C病的前提下，用B·方、C·方等可以通过治疗B、C等，间接治疗A病，促使其向愈。故存在A病时，用（A·方+B·方+C·方……）治疗。 一些医家如尤在泾、陈修园等，认为这一条“酸入肝以下十五句，疑非仲景原文”，理由是这一条“补脾以伤肾，纵火以刑金”。这种观点并不正确，理由是：（1）他们是怀疑，并没有文献依据。（2）从汉唐发病观来看，“伤”、“微弱”、“不行”等并不意味着患病，只是正常范围内的上调和下调。与《内经》发病观、治疗观一致，《金匮》以“闭则为病”作为基本发病观、“通则为治”为基本的治疗观，不是“偏则为病”。如第一篇第二条“若五脏元真通畅，人即安和；客气邪风，中人多死”。“元真通畅”是正常的标准，也是治疗的目的；而邪气阻闭则是疾病发生的原因。《内经》有关于阴阳盛衰导致疾病的论述，由于核心理论属于针灸治疗学，针灸治疗“气至而有效”（《灵枢·九针十二原》），通畅气机以达到治疗目的的基本原理，决定“闭则为病”和“通则为治”是最基本的发病观和治疗观。宋以后发展起来的药物治疗学理论，以人体阴阳气血“偏则为病”为基本发病观、药物气味“以偏纠偏'为基本治疗观。刘完素“亢则害，承乃制，制则生化”的理论即基于此，而“肾气微弱”、“心火气盛”也相应成为“病理”术语。故南宋陈无择将“伤” 字改为“制”字，其后尤在泾等对此条内容提出怀疑。其实，他们都是用宋以后的医学理论、概念理解仲景原文，均非仲景本义。（3）“补脾以伤肾，纵火以刑金”恰恰是间治法的特点。间治法即是在正常范围内以治无病来治己病，这一段原文系在五行理论指导下，通过实脾来调节四个无病脏，间接达到补肝虚的治疗目的。《医宗金鉴》等注本称之为“隔二、隔三之治”。“隔二、隔三之治”，源出李东垣，后得到陈士铎等医家倡导，是通过脏与脏之间的五行关系建立起来的间接治疗法则。 这种间接治疗的原则也可以应用到其他关系，如表里、气水血、阴阳以及五行相生等关系。 （1）表里关系：表病治里，在表运行的营卫二气来源于饮食水谷，由脾胃运化生成，桂枝汤等解表方剂中甘草、生姜、大枣等调补中焦脾胃的药物，就有促进营卫生成、间接驱散表邪的作用；里病治表，表里气机畅达，则全身气机畅达，同样在水气病篇治疗“心下坚，大如盘”，阳气郁滞导致的水液停聚，枳术汤通过健脾、行气、利水来治疗，而桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，“不直攻其气，而以辛甘温药，行阳以化气'（《金匮要略心典》），使阳气周行全身、表里气机带畅达，从而消除心下局部的水液停聚。此即“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，以畅达全身气机来间接消除局部的水停。 （2）阴阳关系：《金匮》百合病篇第九条：“百合病者见于阴者，以阳法救之；见于阳者，以阴法救之。见阳攻阴，复发其汗，此为逆：见阴攻阳，乃复下之，此亦为逆。' （3）五行关系：如五行相生，子病补其母，补土可生金，《金匮》治疗肺病及水气病，需要宣降肺气来治疗时，多配伍补脾土的药物，麦门冬汤中的人参、甘草，越婢汤中的甘草、大枣等药物都是这个作用。 慎治防变，“治未病”重视药物炮制与反佐 药物有治疗作用，也有毒副作用、不良反应；治疗作用对于具体病情有太过、不及，疾病在治疗中会有特殊的要求，方药应用常常出现一些错误，应用正确也可能导致药物性疾病。这些毒副作用、不良反应或药物性疾病，在患者服药前都可以看作一种“未病”，而且是一种可以预见、部分可以控制的“未病”，也可在处方中针对性地采用其他药物进行治疗。这种治疗并不针对原发疾病，也是一种预防性的“治未病'。用符号可以表示为：A病需要A、方治疗，但A’方可能导致B病，B’方可以治疗B病，故治疗A病的方剂为(A'+B’）方。 炮制、配伍及煎服方法预防要毒性导致的“未病'。《金匮》中大半夏汤中半夏要求洗，乌头、附子“炮，去皮”，芫花、水蛭等“熬”，都是去除、降低药物的毒性；乌头汤、大乌头煎中用蜜配乌头，小半夏汤中半夏配生姜，是通过配伍去除、降低药物的毒副作用。 配伍可以预防药物的副作用。养阴药容易导致腹泻的副作用，百合病心肺阴虚内热需要养阴，但是该病“得药则剧吐利'，容易出现腹泻，而腹泻会伤阴、加重病情。《金匮》治百合病“一月不解，变成渴者”，用百合洗方治疗，“洗其外、通其内”（尤在泾），避免加大口服养阴药导致腹泻；如果“渴不差者'，用瓜蒌牡蛎散疗，瓜蒌根润燥、渴，牡蛎利小便实大便、、收敛、，防、瓜蒌根可能导致的腹泻。再如虚热肺痿麦门冬汤证，《金匮》原文叙述“大逆上气，咽喉不利”是半夏证，“止逆下气”是半夏的作用。但是，在气阴两虚的前提下，半夏会燥伤阴、温助热而加重病情，为此，用大量麦门冬养阴清热，防止半夏不良反应的发生。 反佐可以防止药物作用“太过'。如“湿家”常见“身疼发热，面黄而喘”， “但头汗出”而身无汗，“背强，欲得被覆向火”，是麻黄体质，湿病篇20条“湿家身烦疼”，应该用麻黄汤治疗。但是湿病发汗要求“微汗”，麻黄汤容易导致大汗，为此加用既能除“风寒湿痹”、也能“止汗”（《神农本草经》）的“术”，组成麻黄加术汤来治疗，防止麻黄导致大汗的“未病”，即喻昌所谓 “麻黄加术，则虽发汗不至多汗”。甘草附了汤中的白术、桂枝芍药知母汤中的芍药和白术、乌头汤中的芍药都类似的有止汗、防止发汗太过的作用：小青龙汤用五味子、白芍防止麻黄发散太过。攻邪药物作用峻猛，作用太过易损伤气阴，多配伍补益气阴的药物来反佐。如葶苈大枣泻肺汤、十枣汤用大枣养气阴，甘遂半夏汤用芍药、甘草养阴、敛阴都是防止攻邪药损伤正气。 结语 总之，“治未病”理论起源于《内经》，在《难经》、《金匮要略》中均有发展。如《内经》“治未病”，主要是未病先防、得病早治的预防观；《难经》七十七难“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉”，主张既病防变；《金匮》则在此基础上提出治法、治则意义上的“治未病” 间接治疗或整体治疗，把治疗的视野从已病扩大到 “未病”或“不病”，最终把“治未病”理论从预防医学拓展到治疗学，成为论治学的基本内容。 专家介绍  李成卫 副教授、副主任医师 临床特长：对常见多发急慢性内科及妇科疾病的治疗有着丰富的临床经验。如糖尿病及其并发症、高血压、冠心病、心律失常、咳嗽、哮喘、慢性胃炎、溃疡性结肠炎、类风湿性关节炎、痛风等内科疾病；湿疹、痤疮、牛皮癣等皮肤科疾病以及卵巢囊肿、乳腺增生、子宫肌瘤、肌腺症、痛经、不孕、围绝经期综合症等妇科疾患。 门诊时间：周六下午 挂 号 费：50元 北京中医药大学国医堂 文章来源： |
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