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健康君说 以前我们曾经推送过有关隐形眼镜方面的文章，当时就有不少读者询问各种近视手术的问题，今天我们有幸请到丁娟博士，作为这方面的专家，为大家做详细介绍。 作者简介 丁娟，清华大学生物系本科，美国俄亥俄大学分子与细胞生物学博士 最近回国探亲，除了亲朋好友，还和小学、初中、高中还有大学同学聚会，被问到的最多的专业问题就是近视激光手术，其次还有干眼病、白内障、斜视、弱视、角膜塑形镜…… 今天我就根据自己所学和一些临床经验，为大家介绍和总结一下各类角膜屈光手术。 1. 激光手术这么多种，有啥区别？屈光手术矫正近视和远视已经发展很多年了，临床技术从最初的用刀片，到现在的全部激光，手段越来越成熟，接受手术的人也越来越多。 躺在手术台5分钟后，不仅告别眼镜，世界也重新变得清晰。有不少人术后最后悔的是没有早点儿来做，而很多没做手术的人实际是一直在纠结，要不要做，做哪个。 目前的角膜屈光手术有很多种，最成熟最常用的就是LASIK (laser-assistedin situkeratomileusis)，中文叫准分子激光原位角膜磨镶术。美国FDA批准LASIK 适用于矫正近视不超过1100度（同时散光不超过375度），远视不超过300度（同时散光不超过200度）， 18周岁以上的病人。 手术作用于角膜，一层薄薄的盖在眼睛最前面的透明膜，厚度大概0.5毫米，呈凸透镜状。角膜的最外层是一层很薄的上皮细胞，然后是其主要组成成分，角膜基质。近视是由于眼睛的眼轴太长导致光线不能到达视网膜造成的（图一B），但是眼轴长度没有手术可以改变，而改变眼睛最前面角膜的屈光度相对较容易。 角膜激光手术的原理就是把角膜这个凸透镜削得薄一点，减少整个眼睛的聚光能力，从而使光线重新落于视网膜上（图一C）。而削掉的角膜组织主要是角膜基质。 图一：近视和角膜激光手术矫正近视的原理。 具体的手术过程是（见图二）：用激光将角膜表面削开一瓣，掀开瓣（A），再用激光把下面的角膜基质烧掉一定厚度（B），然后将瓣复位（C和D）。角膜屈光度因此改变，达到矫正视力的目的。 图二：LASIK过程示意图（图片来源：http://www./type/jzjs/LASIK/）
这个手术目前很成熟，可以根据每个人角膜的具体形状来个性化定制手术（角膜波前像差个性化），可以利用虹膜给眼球追踪定位。 缺点是瓣在术后有可能错位，所以术后一段时间不能揉眼睛，也不能做剧烈运动比如高空跳水。 以前削瓣是用刀片，现在的新技术用飞秒激光。飞秒激光是一个频率很高能量很高的激光，能够精确而且快速地切割组织。飞秒做出角膜瓣之后，灼烧基质用的是准分子激光，因此LASIK也被称为半飞秒。
如果由于工作的特殊性质比如军人，不能在角膜上留个瓣的，可以做PRK (photorefractive keratectomy)，中文叫激光光学角膜切削术。整个角膜上皮被磨掉，然后激光去除一定厚度的角膜基质。 手术后有痛感，因为角膜上皮含有非常丰富的神经。同时因为角膜上皮需要再生修复，术后恢复期比较长。一般患者在接受LASIK手术之后立刻或者第二天就有惊艳的效果，而接受PRK的患者术后一周后才能等到视力清晰。最终效果和LASIK类似，但是由于恢复期长，术后回访频繁，一般不是第一选择。 因为这个瓣的种种问题（其实已经不算大问题了），聪明的科学家和工程师们又将这个技术抬高了一个阶梯，现在有了全飞秒，不磨掉角膜上皮也不需要瓣了。 全飞秒，small incision lenticule extraction (SMILE)，德国蔡司公司的技术， 在国内已经开展了几年；FDA于2016年9月批准，用于近视100到800度，不超过50度散光，22岁以上的人群。 全飞秒手术不需要角膜瓣，也不用准分子激光，而是用全飞秒激光在角膜内部将一定的角膜基质完整切削，然后通过一个2-4mm的微小切口取出(相比之下，LASIK的角膜瓣直径大约8-9mm)，即大功告成。图三即显示了全飞秒和LASIK手术角膜创口的区别。 图三：全飞秒和LASIK手术角膜创口的区别（图片来源：http://www./relex-smile/）
除了技术以外，不同手术的价格也有差异。LASIK手术中如果采用最先进手段，比如飞秒削角膜瓣、波前像差个性化、虹膜定位等等，在美国大概是每只眼2000美元，在中国大概6000-8000元人民币（仅为大致范围，具体价格在不同医院可能差价较大）。PRK和LASIK 价格类似，而全飞秒比它们贵大概30%。 那么这些技术哪个做出来效果好？ 对于裸眼视力的提高本身而言，没有大的差别；区别在于术后恢复等问题。另外，由于全飞秒的创口小，没有角膜瓣，术后的主观干眼症状轻于LASIK，角膜的神经敏感度也高于LASIK [1, 2]。 2. 屈光手术，到底要不要做？屈光手术在美国是一个选择性手术（elective surgery），保险不报销，有点类似整容手术的意思；在中国也是如此。所以做不做真的是取决于个人喜好和消费观。 不是所有人都适用于激光屈光手术，比如角膜过薄（<> 很多人觉得戴眼镜对于生活和运动都不方便，或者不好看，或者嫌隐形眼镜麻烦。还有人会计算比较一生戴镜框或者隐形的费用。有意思的是，人类的审美真不能一概而论：有屈光度正常的人为了好看戴没有度数的镜框；又有离不开眼镜的600度近视患者拼命想摘掉眼镜。 其实我们每个人生来眼睛的自然发展都是稍稍有点远视（极少数人除外），但是现代人类文明把这个自然过程的平衡打破。就像肥胖一样，近视发生了，医学再拼命补救。 3. 屈光手术成功率如何？生活中我们可能听到过很多手术成功的个例；也有一些失败的例子。或许身边人的成功与失败对个人决定和影响大于统计学的数字。但是，了解一下统计学的数字，会给我们更加客观和全面的认识。 对将近6万只做过LASIK手术的眼睛调查研究发现，最终术后裸眼视力好于0.5的比例达到99.5%，视力达到1.0或以上的占90.8%。手术矫正的度数和预期相差100 度以内的眼睛占98.6%，相差50度以内的占90.9%。只有1.2%的患者术后不满意[3]。 从这些数据可以看出，为什么人们愿意自掏大笔银子来做一个不是必要的手术。当然，如果你的目标是1.0的视力，那么还是有近十分之一的概率不能达到目标，所以要做好心理预判。 4. 屈光手术有何风险和并发症？以LASIK为例，手术每只眼大概需要5分钟，用眼药水局部麻醉，无痛，激光全程由计算机和机器控制，由于手术失误造成的失败很少见。 术后最常见的并发症是干眼，大约20-55%的病人术后6个月内会有干眼、疼痛、异物感，这是因为手术过程中切开角膜瓣并且激光灼烧角膜基质造成了神经损伤[4]。部分角膜神经会逐渐再生，但是不一定能够回到原始状态。 特别是那些由于干眼不能容忍隐形眼镜的人，尤其会发现手术后他们的干眼更加严重了。好在大部分干眼比较轻微，经常使用人工泪液可以缓解症状。 其它的并发症都比较少见，包括角膜瓣脱落、错位、发生皱纹、上皮细胞向内生长，眼表感染，角膜炎，等等。这些都可以在术后正确使用眼药水预防或者在随访中纠正和治疗。 比较可怕的是术后角膜变薄和突出（corneal ectasia），虽然发生率只有0.04% 到0.6% [5]，但是一旦发生，后悔就来不及了。我曾经给一个年轻妇女配硬的隐形眼镜，在此之前她曾做过LASIK手术，术前900度的近视，术后裸眼视力1.0，但一个月后出现角膜变薄和突出的并发症，导致近视和不规则散光持续发展。后来她视力稳定在近视1600度，还带有300度不规则散光，镜框眼镜和软隐形眼镜都不能充足的矫正视力，只能戴硬的隐形眼镜。 增加角膜变薄和突出并发症风险的主要因素包括： 1. 需要去掉的角膜基质组织的量：灼烧掉的组织越多，越容易发生角膜变薄突出； 2. 高度近视：高度近视需要去除的组织多； 3. 角膜瓣下剩余的组织厚度：越薄当然越不好； 4. 角膜厚度：薄的角膜更容易变形； 5. 年龄：年轻患者更容易出现这个并发症[6]。 总之就是把你的角膜削掉一大块厚度，削掉的越多越不安全。还有一部分病人是本身就有潜在的角膜疾病，比如圆锥角膜，但术前没有被诊断出来，做了激光手术后病情一下子快速发展。所以术前一定要做全面的眼睛检查，另外还要测量角膜曲率、厚度和角膜地形图，排除潜在角膜疾病。 近年来人们在做LASIK的同时做角膜交联，角膜交联能够加强角膜的机械属性，以防止术后角膜变薄突出，或者反弹。这个方法还没有在临床广泛使用，但是研究表明，在调查的673只眼睛中，LASIK-角膜交联术后没有一例角膜变薄突出，并且反弹少于只做LASIK的眼睛[7]。 5. 手术后近视会不会反弹？人的角膜基质不会再生，一旦去除就是永久去除，这是LASIK能够工作的前提。但是有几种情况可能造成反弹： 一是本身的近视继续加深，因此手术必须在过去的一年里屈光度改变少于50度的情况下才能做。美国FDA批准LASIK的年龄是18岁以上。虽然眼睛的屈光度在18岁以后日趋稳定，但是现代生活长期大量的近距离用眼，会导致40岁的成年人也可能有缓慢的近视发展。这种近视也是眼轴增长造成的。 第二个反弹原因就是角膜的变薄和变形，虽然没有诊断为角膜变薄突出，但是微小和缓慢的角膜变化，尤其是度数高和角膜薄的病人，近视程度可能会缓慢增长50、100度。 6. 手术后一劳永逸，永远不用戴眼镜了吗？假使手术成功，没有任何并发症，没有反弹，是不是这辈子就不用戴眼镜了呢？ 答案是：这辈子不需要为看远处戴眼镜了，但是40岁以后慢慢开始需要戴老花镜看近处。目前的角膜激光技术只能矫正出一个屈光度，看远清楚的话，看近处就需要调节。当晶体老化，也就是老花眼的时候，就要戴眼镜看近处了。 也许未来的技术会做出多个焦点的角膜塑形，这应该不是梦，因为多焦距的隐形眼镜已经很好用了。 总结
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