|
《神经源性膀胱诊断治疗指南》中，指出神经源性膀胱的治疗目标：（1）保护上尿路功能；（2）恢复（或部分恢复）下尿路功能；（3）改善尿失禁、提高患者生活质量。其中，首要目标是保护肾脏功能、使患者能够长期生存；次要目标是提高患者生活质量。在治疗策划过程中应进一步考虑以下问题：患者的残疾状况、治疗成本、技术复杂性以及可能出现的并发症。 但是有很多患者及医生可能把最重要的第一条忽视了，而去更多的关注排尿功能，因而延误了诊治，甚至导致严重后果。在此为大家解读一下。 一、保护上尿路功能 研究已证实脊髓损伤患者的首要致死原因是肾功能衰竭，有统计表明唐山大地震很多年后，患者面临的最大问题就是上尿路的损毁。 无论是脊髓损伤、脊柱裂亦或其他原因导致的神经源性膀胱。或者是由于逼尿肌过度活动、或者是因为腹压排尿，导致了膀胱内的高压力。当膀胱内的压力持续过高，不仅能超过尿道阻力把尿液挤出膀胱形成尿失禁，也能将压力传导至双侧输尿管口，导致肾脏的尿液不能顺利的流下来，就形成了肾积水；进一步压力将输尿管口的抗反流机制破坏，尿液就会逆流到肾脏，就是我们通常说的膀胱输尿管反流。再进一步，就造成了肾功能的损坏，最后发展成为尿毒症。 因此保护上尿路功能至关重要。治疗的黄金法则是：确保逼尿肌压力在储尿期和排尿期都保持在低压安全范围内，这将明显降低此类患者源于泌尿系统并发症的致死率。对于在充盈期（DO、低顺应性）或在排尿期（DSD、其他原因引起的膀胱出口梗阻）逼尿肌压力过高的患者，治疗的具体措施是：将一个过度活动的、不稳定的高压膀胱转变成一个被动的低压储尿囊（尽管会导致大量的残余尿），使尿失禁得以控制，然后采用间歇导尿等低压排尿方法来排空膀胱。具体，可以考虑口服M受体阻断剂（卫喜康）结合间歇导尿，可以逼尿肌注射A型肉毒毒素结合间歇导尿。对于已经出现上尿路损坏，并且膀胱容量小的患者，可以考虑行膀胱扩大术结合间歇导尿。
二、提高患者生活质量 无论是恢复（或部分恢复）下尿路功能，还是改善尿失禁，都是为了提高患者生活质量。生活质量是任何治疗决策中必须考虑的一个重要组成部分。 但是，只有在保证上尿路安全的前提下才能施行一些措施去提高生活质量，否则“皮之不存，毛将焉附”，命都保不住了，还要自己排尿干什么？ 对于那些上尿路没有损坏，膀胱容量和顺应性还不差的患者，如果残余尿量少，尿道压力低，可以考虑口服哈乐结合腹压排尿；有些患者也可以尝试一下神经调节治疗。但是要定期复查上尿路的情况，确保上尿路是安全的。
三、还要考虑患者的残疾状况、治疗成本、技术复杂性以及可能出现的并发症 虽然我们不建议患者腹压排尿，也不建议长期留置尿管或者膀胱造瘘。但是对于有些特殊情况，也只能特殊对待。比如一些年轻人，肢体没有障碍，如果上尿路是安全的，且残余尿量少，可以考虑腹压排尿，但是要定期复查上尿路，并且口服哈乐。对于，高位脊髓损伤患者，自己不能完成间歇导尿，可以考虑括约肌切断术；对于年老不能完成间歇导尿的患者可以考虑膀胱造瘘定期更换。
总之，一切都要以“保护上尿路”为目的。 |
|
|
