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遵循全直肠系膜切除术（TME）原则的腹腔镜直肠癌根治手术已趋于成熟和规范，手术步骤亦已标准化，如中间入路、层面优先、神经保护和超低位保肛等。这些腹腔镜下直肠癌手术的关键技术，对于手术中正确解剖层面的把握、血管神经和输尿管等重要脏器的保护以及淋巴结的清扫均具有重要意义。因此，在近年来的腹腔镜技术推广过程中，已被广泛接受并应用。 以往腹腔镜下直肠癌根治手术，从手术入路上可以分为外侧入路和中间入路。外侧入路在传统开腹手术中较常采用，对于手术经验丰富者，采用此入路亦可达到正确的解剖层面，缺点是初学者在解剖系膜时易误入肾后间隙。因此，目前应用较多的是中间入路解剖法，其手术起步是以骶骨岬水平或肠系膜动脉根部为起始，沿着腹主动脉向上打开直乙结肠系膜，进而裸化肠系膜血管根部，并寻找解剖层面和清扫血管根部淋巴结。但在此过程中，仍不免会遇到一些难点，例如：游离肠系膜下动脉（IMA）根部时小肠对视野的影响；对第253组淋巴结有效清扫可能稍显困难；左结肠动脉与肠系膜下静脉关系辨认不清；Toldt筋膜与Gerota筋膜的解剖层面易走错；游离直肠后间隙时牵拉直肠往往张力不够等。我们新近采用的头侧中间入路法可以解决上述问题。现将头侧中间入路腹腔镜直肠癌TME手术的操作方法介绍如下。 体位：截石位，头低脚高，左侧抬高，直至小肠自然往头侧和右侧移动。 戳孔布置：采用4或5孔法，观察孔选择脐上3 cm，助手的5 mm孔取正中耻骨上3 cm，其余3孔与常规腹腔镜直肠手术相似。见图1。 手术第一步：术者将左手无损伤钳推开屈氏韧带处的空肠，并用超声刀或剪刀切断附着的筋膜及韧带，见图2。将小肠肠袢完全推至右上腹部，显露屈氏韧带和左侧结肠系膜、腹主动脉及肠系膜下血管。术者在腹主动脉前打开腹膜，进入左结肠后间隙，助手此时使用左手耻骨上戳孔中的无损伤钳，协同术者将结肠系膜向腹侧牵拉起来，使左侧结肠系膜产生充分张力，并将小肠挡在右侧腹部避免对腔镜下视野的影响。 手术第二步：术者在助手提供充分张力的显露下，将Gerota筋膜推下来，保护左侧输尿管和生殖血管，并不断向外侧、头侧和尾侧拓展左结肠后间隙，见图3。头侧至胰腺下缘，外侧至降结肠侧腹壁融合部，向尾侧顺势裸化IMA的上方，并清扫由IMA、肠系膜下静脉（IMV）、左结肠动脉和腹主动脉围成区域内的第253组淋巴结，见图4。 手术第三步：助手向上外侧及下外侧牵拉降乙结肠和直乙结肠交界处的肠系膜，辨认腹主动脉分叉处，于骶骨岬水平或IMA根部起始，打开乙结肠系膜，进入并拓展乙结肠后间隙，并沿着腹主动脉向上剥离肠系膜，裸化IMA下方，清扫该处淋巴结。此时乙结肠后间隙与之前手术第二步已打开的左结肠后间隙完成会师，即整个间隙已完全贯通。 手术第四步：由于左结肠后间隙和乙结肠后间隙已完全打开，层面显露清楚，IMA和IMV根部以及左结肠动脉等分支亦已完全裸化，IMV与左结肠动脉的关系都显露得非常清楚，见图5；且肠系膜下神经丛亦得到保护，所以可以从容结扎处理相关血管，并选择是否保留左结肠动脉，见图6。 手术第五步：由于左结肠和乙结肠后方整个间隙已经完全贯通连续，此时牵拉直乙结肠如同'撑帐篷'一般，可将整个直乙结肠完全撑起，产生足够的张力，使直肠后间隙的辨识和游离变得更为精准。而此后的游离直肠、完成TME并进行消化道重建的过程与经典腹腔镜直肠癌根治手术相似。 我们认为，头侧中间入路的腹腔镜直肠癌根治术，解决了传统中间入路时可能遇到的一些困难，并具有以下优势和特点：（1）自屈氏韧带水平打开结肠系膜并牵拉，可有效阻挡小肠肠袢常有的对血管根部视野的影响；（2）可使IMA血管根部的裸化和第253组淋巴结的清扫更加彻底和便捷；（3）整个间隙从头侧到尾侧均打开贯通，使IMV和左结肠动脉之间原本非常紧密的关系变得更易裸化和显露；（4）整个间隙打开后，使腔镜下对整个直乙结肠牵拉与对抗牵拉的效果充分显示，为后续直肠后间隙的分离提供更为充分的张力；（5）整个手术过程涉及较大范围的层面寻找与打开以及血管周围淋巴结的清扫，可通过多种能量器械的合理使用加以实现。 虽然这一手术入路较经典的中间入路增加了头侧入路间隙打开的步骤，可能在操作时间上会多5～10 min，但这一步可使后续的血管根部清扫、直乙结肠牵拉和直肠间隙游离等步骤变得更便捷而快速，故总的手术时间并无显著延长。因此，其相比经典的中间入路会更有优势，有望取代之并值得推广。 （收稿日期：2015-07-17） （本文编辑：卜建红） |
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