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缺血性卒中／短暂性脑缺血发作患者大动脉粥样硬化
影像检查的专家共识
缺血性卒中／短暂性脑缺血发作患者大动脉粥样硬化影像检查专家组
由脑或视网膜局灶性缺血引起、不伴急性梗死的短暂性
神经功能障碍称为短暂-件腑缺血发作(TIA)【I-2]。而一旦发
生中枢神经系统组织的梗死则被定义为缺血性卒L卜|…。缺
血性卒中／TIA是病因高度异质性的疾病，譬如心脏疾病、颅
内或颅外动脉自身疾病以及血液系统疾病等，可经过多种机
制引起多种临床表现。已有研究提示，大动脉粥样硬化可能
是我国住院卒中患者最重要的病因。3…。现代神经影像的发
展使大动脉粥样硬化可被及时发现并且准确评估，但是，在
我国的卒中临床实践中，很多大动脉粥样硬化性卒巾患者并
没有得到基于血管影像评估的治疗。据此，本刊编委会组织
全吲神经科专家制定了关于『临床缺血性卒中／TIA患者的颅
内／外动脉粥样硬化性病变的影像检佥的共识陛意见。
一、脑动脉粥样硬化性病变导致缺血性卒中／耵A的病
理生理机制
与卒中相关的颅外动脉的粥样硬化，好发于主动脉弓、
颈内动脉起始处、椎动脉起始处和锁骨下动脉起始处；颅内
动脉粥样硬化则好发生于人脑中动脉、颈内动脉虹吸段、椎
动脉颅内段、基底动脉和大脑后动脉起始处。动脉粥样硬化
的基本损害足大、中型动脉内膜局部呈斑块状增厚，由于动
脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬
化卢。。动脉粥样硬化的进展是一个动态的过程，从内中膜增
厚、粥样斑块彤成、血管重塑、斑块内出血和斑块破裂、斑块
表面或腔内血栓形成、斑块体积间断增加至最终形成重度狭
窄和(或)破裂及血栓形成。61』。动脉粥样硬化斑块有稳定
和易损(小稳定)斑块两类。易损斑块指的是所有倾向于血
栓形成和迅速进展成为罪犯病变的斑块。8’。颈动脉易损斑
块的病理特点主要包括薄的和(或)破裂的纤维帽、大脂质
核心、斑块表而溃疡和血栓形成、斑块内出血、炎症细胞浸润
等。91。管腔狭窄、大脂质核心以及斑块内新生血管形成可能
是颅内动脉易损斑块的病理特点-】…。
血栓形成多发生在血管壁，也可在血管内。损伤血管的
表面和易损斑块破裂可继发血栓形成…；血管昂著狭窄会继
发血栓形成(狭窄处存在涡流和湍流)；狭窄后的血管局部
扩张也易于导致血栓形成(局部扩张处血流缓慢，在系统性
低灌注时，可能更易导致血栓形成)。
在颅外动脉粥样硬化性病变中，导致卒中的主要发病机
DOI：10．3760／cmnj．issn0578-1426．2012．05．025
通信作者：高¨I，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医
院神经内科100730，Email：drsgao@gmail．corn
．标准与讨论．
制是动脉粥样硬化性斑块表面形成的血栓、胆同醇结晶等斑
块内成分脱落造成的动脉到动脉栓塞、莺度狭窄导敛的远端
低灌注以及上述因素的共同作朋”“”。在颅内动脉粥样硬
化性病变中，除上述发病机制之外，该动脉斑块延伸或血栓
形成堵塞了颅内动脉发出的穿支动脉也是导致腑梗死的重
要发病机制013-14。
二、影像诊断工具及其特点
对缺血性卒中／TIA患者，应尽早进行颅内、外动脉的动
脉粥样硬化评估，可供选择的影像学方法包括颈部血管彩色
超声、经颅多普勒超声(transeranialDoppler，TCD)、经胸壁超
声、经食管心脏超声(transesophagealechocardiogram，TEE)、
cT血管成像(CTangiography，CTA)．磁共振血管成像
(magnetl,：resonanceangiography，MRA)及数字减影血管造影
(digitalsubtractionangiography，DSA)等。
1．超声榆查：超声检查是动脉粥样硬化常用的检查手
段，具有无创、廉价的特点．但其诊断的准确性则很大程度地
依赖于操作者的技术水平。
颈部血管彩色超声(主要探测颈动脉颅外段、椎动脉颅
外段和锁骨下动脉)具有血管影像和血流动力学分析的功
能，可观察的指标包括动脉管径、动脉管壁、m流速度和频谱
等。颈动脉彩色超声不仅可以判断血管的狭窄和闭塞，还可
以对动脉粥样斑块的成分做出初步识别”。…J。在欧美国家
的部分医学中心，颈动脉彩色超声技术已被直接用于颈动脉
内膜剥脱术(carotidendorectomy，CEA)患者的筛选¨“。
TCD不能观察血管腔和血管壁的形态学，但通过探测颅
内、外动脉血流速度和频谱，TED对>50％的动脉狭窄或闭
塞以及侧支循环建立情况进行评估，具有无创、操作简便、重
复性好等优点。”1。TCD的主要局限性在于部分患者颞窗的
穿透能力差而影响数据采集”…。此外，对检查的依赖性更
高。微栓子监测足近年束发展起来的技术，被认为是目前能
惟一活体观察栓子的手段，现已在治疗试验中用于评价抗血
小板药物的疗效。2…。
TEE是将超声探头置入食管内，从心脏的后方向前近距
离探查其深部结构，避免了胸壁、肺气等因素的干扰，故可显
示出清晰的图像。2…。TEE是探测主动脉弓粥样硬化的重要
于段，但是会因相关操作引起患者不适忸l。
2．MRI：MRA可以很好地显示脑血管的病变，常用的评
估方法是时间飞跃法(timeofflight，’I''OF)和增强MRA
(contrastenhanced-MRA，CE-MRA)。对于脑血管，三维TOF
序列(3DTOFMRA)应用更广泛，该序列利用血液流入增强
万方数据
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效应，不用对比剂即实现了血管影像的显示，其缺点则为会
网过度估计狭窄病变造成假阳性诊断”。cF．MRA是通过
静脉内注射对比剂使血液信号增强获取血管的影像，该技术
主要用于颈动脉的检查，近年来也应用于颅内血管的成像。
与3DTOFMRA相比，CE-MRA减少了成像时问，可同时颅、
内外血管成像，更清晰地观察狭窄后的血管节段，并日．可轻
微提高严重狭窄诊断的敏感度和特异度”。“。
高分辨MRI(HighresolutionMRI．HR—MRI)是近年来发
展起来的动脉管壁的成像方法，该技术可以很好地评价管腔
内径、管腔外径、斑块形态及斑块的成分(脂核、出血、薄或破
裂的纤维帽)，与组织病理学发现的符合度很高，因此町以准
确地评价斑块的负荷和稳定性、2””o。对于颈动脉斑块的成
像，通常采用双翻转(DoubleIR)T，加权、T：加权、质子密度
加权(PWI)和TOF四个基本序列“1。颅内动脉管壁目前多
采用3T场强的MRI完成成像，它可以对颅内动脉粥样斑块
进行成像，具有很好的可重复性。2…，但其临床应用还需要进
一步研究。
3．CT成像：多排CT是近年来越来越广泛使用的技术。
与普通cT相比，多排CT的成像速度有数十倍甚至几十倍
的提高；在软件方面，强大的二^维后处理功能可以非常清楚
地显示血管影像，对血管的狭窄、闭塞、动脉瘤甚至动静脉畸
形的显示可以很好地满足临床需求驯。CTA是经静脉团注
法注入对比剂。在循环血中及靶血管内对比剂浓度达到高峰
时的时问内，进行快速的薄层容积扫描，扫描数据经过特殊
方法重建后显示血管的数宁化立体影像¨…，CTA是无创性
技术，与血管造影比较，不需要动脉插管。所得图像为立体
影像，可从任意角度观察，结合原始图像可观察血管腔外结
构，评价ff『【管病变同周围结构的关系。操作简单快捷，费用
少，缺点为分辨率相对较低，细小血管显示不如血管造
影㈨。
4．DSA：迄今为止，DSA仍然是血管狭窄诊断的金标
准口“。通常，DSA取正位和侧位两个角度成像，但刘于复杂
的『f『L管病变需要旋转角度才能获得准确诊断。近年来，通过
软件进行图像重建，可进行三维旋转的DSA已经应用于『临
床，该技术对动脉夹层或动脉瘤病变可获得更佳的成像效
果。33。”J。与CTA和MRA相比，DSA的优势是可以动态的观
察并且评价颅内、颅外侧支循环，它是进一步外科干预和神
经介入治疗的荩础。随着无创脑m管影像的发展，DSA的有
创性(<1％的围手术期并发症)限制了它作为一线诊断工
具的应用”j。对于造影剂过敏、严重肾功能损伤和终未期
肾病患者不宜采用DSA。
三、不同部位病变的不同诊断方法的特点与比较
(一)颈部动脉粥样硬化病变
颈部动脉(包括颈动脉、椎动脉和锁骨下动脉)的狭窄
和闭塞评估，是所有缺血性卒中／TIA患者必须进行检企的
项日。从费用．效果比的角度看，颈部动脉彩色超声是首选
的筛查方法，与金标准DSA对比，对颈动脉狭窄／闭塞筛查
的敏感度达88％、特异度达76％36J。但对于操作者有一定
41l
的要求，缺乏经验的操作者会有误诊或漏诊的可能。
CTA是一个很好的诊断颈部血管的方法，一次头颈部动
脉检查(主动脉弓水平至颅顶)cT扫描时间仅需4—9S，可
以非常清晰地显示主动脉弓水平及以上全部动脉。对于颈
动脉狭窄的诊断，准确度基本可与DSA媲美(敏感度>
80％、特异度>90％)。3“：CE．MRA也是·种选择，可以从
各个角度旋转观察颈部动脉．但过度估计的现象有时会影响
确诊(敏感度达92％、特异度达62％)[3SJ。
在颈动脉斑块稳定性的评价方面，颈动脉彩色超声、
TCD、CTA或HR．MRI都是可供选择的手段。3”…。相比较而
言，HR—MRI能够显示其他检查不能提供的信息，对斑块内
出血和脂质核心判断尤为准确。4…。对于症状性的轻度狭
窄，HR—MRl有可能对于病因学的建立有帮助’43。近年来，
CEA和颈动脉血管成形和支架植入术(CAS)已逐渐成为症
状性颈动脉高度狭窄的重要治疗手段。对于有手术指征的
患者，可以考虑进行DSA的检查，为进一步治疗奠定基础。
共识意见：
1．所有缺血性卒巾／TIA患者都应接受颈部动脉粥样硬
化病变的检查。
2．颈动脉彩色超声可以作为颈动脉粥样硬化的影像筛
查工具。
3．颈动脉彩色超声、CTA、CE—MRA都可以对颈部动脉
粥样硬化病变做出诊断，联合其叶1的两种可以提高诊断的准
确性。
4．HR—MRI可以对颈动脉粥样硬化斑块的成分做出较
准确的评价。
5．对于无创性影像不能确诊的患者，以及有颈动脉内膜
剥脱术或介入治疗指征的患者，可以考虑进行DSA检杏。
6．在有条件的医院，可开展TCD微栓子监测(此条也适
合颅内动脉粥样硬化病变和主动脉弓粥样硬化病变)。
(二)颅内动脉粥样硬化病变
颅内动脉粥样硬化是包括中国人在内的亚洲人群缺血
性卒中／TIA的罩要病因。34’…，因而对所有的卒巾／TIA患
者都要重点地开展颅内动脉粥样硬化病变的评估。
TCD是可以用于颅内动脉狭窄筛查的方法，其操作规范
和诊断标准已经相对成熟并在曰际上发表。4“。TCD诊断超
过50％的血流动力学性狭窄具有理想的敏感度和特异度
(前循环分别为70％～90％和90％～95％，后循环分别为
50％～80％和80％一96％)‘is]。另外，在卒中的急性期到慢
性期，颅内动脉狭窄度是一个变化的过程，TCD可以作为观
察颅内血管动态改变的主要工具。4““。
常规TOFMRA(诊断颅内动脉狭窄的敏感度和特异度
可高于90％)。48。和c‘腿(诊断颅内动脉狭窄的敏感度为
78％一100％，特异度为82％～100％)"”0J也是临床上常用
的诊断颅内血管狭窄的手段，在患者的颞窗差而TCD的探
测不满意或者TCD探测结果需要确认时，MRA和CTA的评
价是必要的。对于TCD技术力量不足的医院，MRA和CTA
则足首选的筛选颅内动脉病变的榆查。当TCD、MRA和
万方数据
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CTA中的两种影像的结果有不一致时，要充分考虑各项榆查
的局限性和成像H,II''日J的差异对结果的影响，有时需要引入第
3种无创检查手段或DSA来进一步确认。
除了少部分颅内动脉夹层的患者外，DSA一般不作为颅
内动脉评价的一线诊断手段。近年来，颅内动脉闭塞性疾病
的介入治疗逐渐兴起，其有效性仍待进一步研究_5“。在颅
内介入技术尚不成熟的医院，不建议应用DSA对患者进行
评价。颅内动脉HR—MRI的可行性已经得到证实心915“，部
分常规MRA没有探测到的粥样硬化病变可以被发现。2…，故
而可用于一些隐源性卒中的病因学筛企。5…。
共识意见
1．所有缺血性卒中／TIA患者都应接受颅内动脉粥样硬
化病变的检杏。
2．TCD可以对>50％的颅内动脉狭窄进行筛查(但不能
确定导致狭窄的原因)，具有良好的费用一效果比。
3．TCD、MRA和CTA都可以对颅内动脉狭窄性病变及
其侧支循环做出评估；联合TCD、MRA和CTA中的两种可以
对颅内动脉狭窄性病变得出史为准确的评估。
4．DSA一般不作为颅内动脉狭窄的一线诊断工具，只适
用于无创性影像工具不能确诊或考虑施行进一步有创性治
疗的患者。
(三)主动脉弓粥样硬化病变
以往．主动脉弓的粥样硬化病变不是常规临床评估的内
容，但近年来越来越受到重视，尤其列于一些隐源性卒L卜I患
者，主动脉弓的病变常常是致病的原因旧]。对于没有颅内／
外动脉狭窄、无心源性栓子证据、且非穿支动脉病变的患者，
要积极地开展主动脉弓病变的筛查”4’“j。最常用的、也是
费用-效果比最好的筛查方法是超声(包括经胸壁超声和
TEE)。有经验的超声操作者可以准确地探测主动脉弓粥样
硬化病变，其巾斑块厚度>4mm、可移动斑块成分(多数为
附壁血栓)是重要易损标志“…。在临床实践中，经胸壁超
声和TEE应结合使用。5…。CTA是另外一种评价手段，它可
以评价分析斑块的体积或面积，分析斑块的形态，是否有溃
疡，还可以分析斑块的成分，如钙化斑块、软斑块和混杂斑块
等”“。近年来，MRI影像技术也逐渐州来观察主动脉弓的
病变“581。
共识意见
1．对隐源性卒中／TIA的患者要常规进行主动脉弓动脉
粥样硬化的检查。
2．超声检查(经胸壁超声和TEE结合)是目前临床上常
用的筛查和诊断主动脉弓动脉粥样硬化手段。此外，可以考
虑使用CTA和MRI进行诊断。
总结：应高度重视并且选取适当的影像学手段对缺血性
卒dp／TIA患者进行颅内及颅外动脉粥样硬化的评估。在我
国，各个地区和各级医院要根据自身的硬件设备和技术水平
来选择影像评估手段。对于由于条件限制而不能准确诊断
的患者，要考虑转诊到上一级医院。
共识执笔人徐蔚海高山李焰生徐安定王拥军
专家共识组名单(按汉语拼音顺序】：陈康宁(第三军医大学西
南医院)；程焱(天津医科大学总医院)；褚晓凡(深圳市人民医院)；
崔丽英(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院)；丁云秋
(中华内科杂志)；段炼(解放军307医院)；高IIJ(中困医学科学院
北京协和医学院北京协和医院)；高连波(中国医科大学第四医
院)；贺茂林(北京世纪坛医院)；李小刚(北京大学第三医院)；李焰
生(上海交通大学医学院附属仁济医院)；刘鸣(网川大学华西医
院)；刘春风(苏卅『医学院第一二医院)；刘丽萍、缪中荣(首都医科人学
北京灭坛医院)；戚晓昆(海军总医院)；帅杰(第三军医人学新桥医
院)；王柠(福建医科大学附属第一医院)；王文志、王拥军(首都医科
大学北京天坛医院)；徐安定(暨南大学附属第一医院)；徐蔚海(中
国医学科学院J匕京协和医学院北京协和医院)；许予明(郑州大学第
一医院)；曾进胜(中山人学附属第一医院)；张茁(首都医科大学北
京安贞医院)；张苏明(华中科技大学同济医学院附属同济医院)；赵
钢(第四军医大学西京医院)；朱沂(新疆维吾尔白治区人民医院)
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(收稿日期：20124)34)7)
(本文编辑：丁云秋)
AmericanGastroenterologicalAssociation
【网址】http：／／www．gastro．org
【类型】专业机构
◎AmericanGast『0enter0I哪aIAssociation美国胃AdorningtheScienceandPracticeofGastroonrorologl,肠病协会
(American
GastmenterologicalAssociation，AGA)创建于1897年，是美国
历史最悠久、非营利件的J芡学专业学会，其宗旨是促进胃肠
病学科学和实践的发展与进步。该学会现有会员17000多
人。2005年该学会分为两个非营利性机构：AGA和AGA研
究院。AGA负责管理会员和学会的政策活动，而AGA研究
院负责学会的实践、研究和教育项目。
该学会主办了两种刊物：《Gastroenterology))和《Clinical
GastroenterologyandHepatology}}。其中《C—oostroen,terology}在
胃肠病学和肝病学期刊中影响因子名列首位。学会每年5
月举办年会，参会人员包括胃肠病学、肝病学、内镜和胃肠道
外科等专业的医生和研究人员。
主页提供了胃肠病学的丰富内容，主要包括：
(1)实践(Practice)：提供实践资源文库链接、指南、优质
资源以及电子病历和电子处方等。其中AGA实践资源文库
．网上资源导航．
是最新消息、指南、课程、分类后的实践焦点和感兴趣的研究
的一站式服务商店，用户在网页左侧可直接选择感兴趣的内
容进行阅读和购买。
(2)研究(Research)：提供研究相关资源文库链接、研究
政策声明、基金信息、AGA研究者名录和其他的研究基金机
会等。
(3)教育和会议(Education＆Meetings)：提供继续医学
教育资源文库链接、会议和现场研讨会、在线教育、教育材
料、我的图书馆等。其中“我的图书馆”允许用户储存网页
链接、文件和论文等．再根据个人的兴趣组织存储信息并建
立用户“标签”，此功能需要提前注册。在线教育提供前沿
尖端教育项目的人L』．包括网络博客、网上自我评价模型、虚
拟会议、近期期刊论文和AGA研究院课程的远程链接等。
(4)期刊和出版物(Journals&Publications)：提供期刊
和时事通讯等，为临床医生、学术研究者、实习生、实践管理
者和中级供应商提供前沿的信息。另外，该栏目还提供书籍
和其他jF期刊资源。
AGA注重教育职能，为高校学生提供胃肠病学和肝病
学方面研究的资助、提供教育和培训信息、提供就业信息。
AGA还注重患者教育，设有专门的“患者中心”栏目，为患者
介绍消化系统疾病的相关知识。
(中国医科大学医学信息学系黄亚明潘现伟整理)
万方数据
缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者大动脉粥样硬化影像检查
的专家共识
作者：缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者大动脉粥样硬化影像检查专家组
作者单位：
刊名：中华内科杂志
英文刊名：ChineseJournalofInternalMedicine
年，卷(期)：2012,51(5)
本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhnk201205025.aspx
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