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僵人综合征（stiff-person syndrome，SPS）是一种以波动性肌强直和阵发性痛性痉挛为主要表现的罕见神经系统疾病，极少并发横纹肌溶解。我们报道1例合并有横纹肌溶解的SPS患者，供广大临床医生参考。
患者女性，17岁，学生，因“四肢抽动2周，躯干僵硬1个月余”就诊。患者于2016年8月上旬受惊吓后出现四肢痉挛，症状逐渐加重，由间断发作转为持续痉挛，痉挛期间伴有颈背痛，发作过程中意识正常，无头晕、头痛。8月15日外院查肌酸激酶 ＞80000U/L，乳酸脱氢酶＞2150U/L，尿潜血（++）。头颅MRI平扫及增强和腰椎穿刺未见明显异常。期间曾予地西泮、德巴金、丙泊汾治疗，四肢痉挛消失，于9月10日出院。出院后1周出现腹部、胸背部肌肉紧张，进行性加重，逐渐累及颈部及四肢近端肌，弯腰和抬头困难，双手无法上举，腿部僵直，夜间翻身困难，无法自行起床，生活不能自理。 为进一步诊治于2016年10月9日收入我院。神经系统体检：意识清楚，体检合作，对答切题。 脑神经检查未见明显异常。屈颈及伸颈困难，转颈受限，躯干僵硬，板状腹，四肢肌张力增高，肌力Ⅴ级，双侧腱反射对称（++），双下肢病理征（-）。行走时躯干僵直，生理弯曲度消失，摆臂幅度变小，下肢呈类痉挛步态。入院后辅助检查：血常规，肝肾功能，电解质，甲状腺功能、血糖、糖化血红蛋白未见明显异常。尿常规：胆红素（+），隐血（++++），红细胞＞100/高倍视野（正常值0-3/高倍视野）。血肌酸激酶206U/L（正常值25-173U/L），肌红蛋白52ng/ml（正常值25-58ng/ml），乳酸脱氢酶184U/L（正常值115-220U/L）。 抗谷氨酸脱羧酶（GAD） 抗体77.15U/ml（正常值0-0.9U/ml）。 头颅CT和MRI未见明显异常。 肺部和胸腺CT（平扫+增强）未见明显异常。双侧大小腿肌肉MRI：未见明显异常。 肌电图：运动和感觉神经传导速度和波幅在正常范围，被检肌未见明显肌源性或神经源性损害肌电改变。躯干被检肌（腹直肌和椎旁肌以及背阔肌）见运动单元电位持续发放。
诊断明确后给予氯硝西泮（早0.5mg，睡前1mg）口服治疗，患者肌肉僵硬轻度好转。 后予丙种球蛋白（25g/d，连用5d）免疫调节治疗，患者肢体僵硬明显好转并出院。2016年12月20日电话随访，患者症状已明显改善，可自由行走和弯腰。
讨论 SPS是一种罕见的神经系统疾病，1956年由Moersch和Woltman首次提出，表现为进展性波动性的肌强直和痛性痉挛，通常好发于中轴肌群：如背部和腹部肌肉。肌肉强直和痛性痉挛多在兴奋、焦虑、突然声响或者周围刺激中诱发，睡眠后缓解。本例患者为青少年女性，出现四肢痉挛后继发持续的躯干肌和四肢近端肌肉僵直，故符合SPS的临床特点。
本病的病因尚不明确，目前认为是一种免疫相关性疾病，80％的SPS患者出现抗GAD抗体阳性，部分还可检测到GABA能神经元突触相关蛋白的抗体，如：两性蛋白抗体和桥尾蛋白抗体，但对于这些抗体的认识仍然存在争议。2/3合并有糖尿病，也可伴发甲状腺疾病、重症肌无力等免疫相关性疾病。本例患者虽然存在抗GAD抗体阳性，但无糖尿病等相关疾病。本病的肌电图检查有一定诊断价值，主要表现为安静状态下，主动肌与拮抗肌持续的运动电位发放，特别是针对脊旁肌和腹直肌的检查，有助于提高诊断的准确度。本例针极肌电图提示静息状态下，腹直肌、椎旁肌和背阔肌运动电位持续发放，与典型的SPS相符。
目前多数学者认为各种原因引起的肌肉损伤，导致肌酸激酶在短时间内升高超过1000U/L，或者超过正常值上限的5倍，即为横纹肌溶解现象。本例患者肌酸激酶＞80000U/L，故符合横纹肌溶解症的诊断标准。SPS继发横纹肌溶解现象，目前国内外罕有报道。针对该现象，Maramattom认为与肌肉长时间大力收缩有关，他把这种情况称为“痉挛持续状态”。而Petzold等认为横纹肌溶解的出现，是抗体直接攻击肌肉表面相关蛋白的结果，与自身抗体的类型有关。存在抗两性蛋白抗体的患者更容易出现横纹肌溶解，并且这一类患者常合并有肿瘤。此外，SPS继发横纹肌溶解，推测与SPS合并糖尿病出现的酮症酸中毒、继发感染或者使用二甲双胍有关。但本例患者为青少年女性，无糖尿病、肿瘤、感染等高危因素，故出现横纹肌溶解现象可能还是归因于“痉挛持续状态”。横纹肌溶解可引起急性肾功能衰竭，危及生命安全。本例患者无肾功能损害，原因可能与发病年龄较轻、治疗及时有关，因此，临床中即使为年轻的、一般情况良好的SPS患者也不应忽视横纹肌溶解的可能，避免延误治疗，威胁患者生命安全。
我们报道了罕见的SPS合并横纹肌溶解现象，有助于神经内科医生提高对SPS的认识，拓展横纹肌溶解症的鉴别诊断谱，以免误诊和漏诊。对诊断明确的SPS患者应当注意筛查肌酶及尿常规，及时发现横纹肌溶解现象，避免出现急性肾功能衰竭。
作者：上海市静安区中心医院神经内科（刘美琪 岳冬曰 赵重波） 复旦大学附属华山医院神经内科（崔梅 赵重波） |
