qsls0531 / 上肢 / 早读 | 肩胛骨骨折的内固定手术技巧

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早读 | 肩胛骨骨折的内固定手术技巧

2017-07-28  qsls0531







肩胛骨骨折十分少见,大约为骨折的1%,其原因有以下几点:


1、周围有丰富的肌肉包绕;

2、贴近胸壁;

3、周围的骨头更容易骨折,从而吸收了能量。


但3%-5%涉及肩胛带,10%涉及肱骨盂骨折,同时需要注意排除肩锁关节脱位和胸锁关节脱位!


大多数的肩胛骨骨折都可保守治疗,以下几个情况除外:


1、移位的肩峰骨折;

2、移位的关节盂骨折;

3、两处以上肩胛悬吊复合体损伤;

肩胛悬吊复合体: 是由锁骨远端、肩锁关节和韧带、肩峰、关节盂、肩胛颈、喙突和喙锁韧带组成的环行结构,主要作用是维持上肢和躯干的稳定,上方的支柱为锁骨中部,下方的支柱为肩胛岗肩胛骨的外侧缘。

4、非关节面的骨折:移位大于1cm,成角大于40度需要手术;


5、肩胛胸壁分离;


骨折分型

肩胛骨骨折Ada-Miller分型:按解剖部位分为4类。


Ⅰ型(肩胛骨突骨折)A:肩峰骨折;B:肩峰基底、肩胛冈骨折;C:喙突骨折。


Ⅱ型(肩胛颈骨折)A:骨折线垂直,局限于颈部(位于肩峰基底和肩胛冈外缘);B:骨折线斜行,穿过肩峰基底部或肩胛冈;C:骨折线水平走向。

  
Ⅲ型(肩胛盂窝骨折)


Ⅳ型(肩胛体部骨折)


肩胛骨骨折Hardegger分型(1984)


A:体部骨折;

B:盂缘骨折;

C:盂窝骨折;

D:解剖颈骨折;

E:外科颈骨折;

F:肩峰骨折;

G:肩胛岗骨折;

H:喙突骨折。


肩胛骨骨折OTA分类


A型(关节外骨折)


A1:肩峰  A1.1肩峰单一;A1.2肩峰多段;A1.3喙突。


A2:体部  A2.1单一;A2.2多段;A2.3盂颈。


A3:复合型 A3.1盂颈和体;A3.2盂颈和锁骨(单一);A3.3盂颈和锁骨(多段)三种。


B型(关节内骨折)


B1:嵌插型 B1.1前缘;B1.2后缘;B1.3下缘。


B2:非嵌插型 B2.1前缘游离段;B2.2后缘游离段;B2.3前后缘合并盂颈。


B3:混合型 B3.1多段关节内;B3.2多段合并盂颈或/和体;B3.3多段合并颈骨折。

手术入路及手术技巧

最经典的为judet入路7字切口。

暴露充分,但损伤较大,可显露冈下肌、小圆、大圆、三角肌。

从肌肉间隙中进行分离进行骨折复位。

复位时需要注意骨折块的移位一般都由肌肉牵拉导致。

用克氏针或小的复位钳分别进行固定,注意三边孔和四边孔的解剖部位,需要注意肩胛上神经与动静脉。

然后进行重建钢板的固定,沿着肩胛冈和内外侧棘进行钢板的固定即可。

另外对于单纯外侧,盂下型的肩胛骨骨折

可采用改良的后侧brodsky入路,仅用一个直切口,走冈下肌和小圆肌之间的间隙即可。

同样的复位和固定,相对损伤较小。

需要注意,肩胛骨由于周围都是肌肉夹板,关闭切口时,需要把附近的肌肉起点和止点都缝在肩胛骨上,以免造成空腔,恢复其本身的功能。

病例


采用judet入路

电刀小心分离,由内向外

到肩袖处先用手钝性分离,然后小心切开,走肌间隙

如果实在需要暴露时,可部分切断,需要进行标记,术后重建

沿肩胛骨的骨板小心的剥离肌肉,进行显露

暴露骨折,复位骨折

拟行钢板内固定

先行普通螺钉进行加压,压住外侧钢板,然后进行锁钉固定

然后进行内侧的骨块固定

完成固定后,活动肩关节,确认螺钉没有进入关节 

严密缝合肌肉夹板

术后


作者介绍:


彭烨

主治医师,骨科博士后

师从301医院唐佩福教授  曾赴美国进行骨与关节损伤微创治疗的学习 对骨折的微创治疗有深入研究 尤其是针对骨盆骨折和跟骨骨折的微创治疗有一定研究 发表国际sci论文10余篇。

个人公众号:骨秘籍

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