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BMI 84.87的肥胖患者住进了呼吸科，常用措施似乎不管用了，接下来呼吸、感染、心衰等问题该如何处理呢？ 整理丨光啊 讲者丨杜毅鹏 北医三院呼吸与危重医学科 来源丨医学界呼吸频道 病例简介 主诉：男性，27岁，体重220kg，身高161cm。主因“发热2周，呼吸困难5天”急诊入院。 2周前患者受凉后出现发热，体温最高41℃，伴畏寒、寒战，伴咳嗽咳痰，为少量白粘痰，无胸痛、咯血、呼吸困难。患者自服头孢类抗生素（具体不详）治疗，后自觉症状好转，未进一步诊治。5天前患者开始出现呼吸困难，活动后气短明显，呈进行性加重，就诊于当地医院，诊断为“肺炎”，给予抗生素治疗（具体不详）3天。患者症状无好转，1天前开始出现口唇紫绀，伴嗜睡，经120转至我院急诊，查胸片提示“左肺渗出性病变”（见下图）。 血气分析（未吸氧）：PH 7.20，PO2 36mmHg，PCO2 116mmHg，Lac 0.8mmol/l，HCO3- 45.3mmol/l，SO2 55%。考虑为呼吸衰竭Ⅱ型、肺炎，给予无创通气治疗，模式S/T，IPAP 20 cmH2O，EPAP 6 cmH2O， f 16次/分，FiO2 45%。 2小时后患者病情加重，昏睡状态，复查血气分析：PH 7.15，PO2 136mmHg，PCO2 136mmHg，Lac 0.5mmol/l，HCO3- 47.4mmol/l，SO2 82%，给予气管插管有创通气治疗（患者属于困难气道，急诊医生和麻醉医生配合使用可视喉镜，成功建立人工气道，见下图），模式A/C，Vt 580ml, f 18次/分，PEEP 8 cmH2O, FiO2 100%, 后PCO2 逐渐下降，但氧合差，一直使用FIO2 100%，SO2 始终维持在90-95%。为进一步诊治收入呼吸ICU病房。 既往患者肥胖症10余年，夜间间断打鼾，长期俯卧位睡眠，未进一步诊治。否认烟酒嗜好。 查体：体温36.7℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，BP130/70mmHg。神清，发育超常，营养过度，身高161cm，体重220kg。双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心界扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹膨隆，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾触诊不满意，双下肢轻度可凹性水肿。 入院诊断：重症肺炎，呼吸衰竭II型，肥胖低通气综合征 患者青年男性，急性起病，主要表现为发热、咳嗽咳痰，伴进行性加重的呼吸困难，血白细胞及中性粒细胞分类升高，胸片提示左肺渗出性病变，认为CAP诊断明确。患者体型肥胖，BMI 84.87，结合既往病史，考虑存在严重肥胖低通气综合征、呼吸衰竭II型。给予气管插管有创通气治疗，模式A/C，Vt 580ml，f 18次/分，PEEP 8 cmH2O，FiO2 100%，后PCO2 逐渐下降，但氧合差，一直使用FIO2 100%，SO2 始终维持在90-95%。 下一步治疗要思考两个问题 1、该患者无创通气治疗效果不佳的原因是什么？
2、该患者有创通气治疗后氧饱和度改善不佳的原因是什么？
RICU诊疗经过 1、根据跨肺压指导机械通气参数的个体化设置： 患者插管上机后氧合持续不改善，FIO2一直需要100%，考虑为严重肥胖低通气综合征所致，需根据跨肺压指导PEEP设置才能改善通气和氧合。跨肺压=肺泡内压-胸膜腔内压，胸内压用食道压替换（两者非常接近）。予充分镇静，经食道测压提示胸内压约25cmH2O，调整机械通气参数：VT 400ml，f 20次/分，PEEP 25cmH2O，患者氧饱和度逐渐改善，FIO2逐渐降至40%。入院3天后调整为PSV模式，PS 12cmH2O，PEEP 25cmH2O，FiO2 40%。 2、抗感染治疗： 入院后予头孢曲松 莫西沙星治疗3天，后因体温控制不佳升级为亚胺培南 莫西沙星治疗3天。患者仍发热，撤机困难，考虑患者耐药革兰阳性球菌感染可能性大，给予利奈唑胺抗感染治疗，患者体温逐渐恢复正常，咳嗽咳痰好转，复查胸片肺部渗出较前吸收（见下图）。 3、心衰治疗： 控制出入量，负平衡，每日入量2000-3390ml，每日尿量 1700-4250 ml；BNP 由5200下降至855；HR 60-80bpm，血压正常，肾功、电解质正常。 4、序贯无创通气： 患者撤机困难，考虑与肺部感染控制不佳及营养支持不足有关。在加强抗感染、加强营养支持、维持水电平衡、积极肺康复治疗后病情好转，入院10天后拔除气管插管，序贯为无创通气，模式S/T，IPAP 40cmH2O，EPAP 25cmH2O，FiO2 50%。后逐渐调整无创通气参数为IPAP 22cmH2O，EPAP 12cmH2O，FiO2 40%（夜间12小时）。 患者于入院后20天，病情好转出院。院外予夜间无创通气治疗并控制饮食，适度减重（出院体重约200kg）。 注：本文编写自“青年SHOW呼吸病例汇”，该论坛由北京医师协会呼吸内科专科医师分会青年委员会主办，每期一个主题，3-4个病例，并邀请呼吸领域专家现场点评和讨论。 |
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