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超声造影可以观察病灶微血流灌注状态，为治疗提供指导和进行疗效评价。 CT灌注成像，指静脉团注对比剂后对选定层面进行同层动态扫描，获得该层面内每一像素的时间-密度曲线（TDC），根据该曲线利用不同的数学模型计算出各项灌注参数，并通过色阶赋值形成灌注影像，从而了解器官及病变的血流灌注特点及血管特性，是一种评价器官、组织血流灌注状态的无创性功能成像方法。典型的HCC CT灌注成像特点：血流量、血容量增高，肝动脉灌注量增高，门静脉灌注量减少，肝动脉灌注指数增高。 CT灌注成像可用来评价经肝动脉化疗栓塞术（TACE）的疗效。碘油栓塞治疗后，CT增强检查未发现明显异常强化残留肿瘤的区域时，可通过灌注来明确是否有肿瘤存活。灌注后如发现病灶边缘有小片状高血流量、血容量区，该区域如肝动脉灌注量增高，门静脉灌注量减少，肝动脉灌注指数增高，则证明存在肿瘤存活。常规增强CT检查往往术后几个月才能够显示出局部异常强化的肿瘤残留区。 近年来，由于MR硬件的提升，功能与代谢方向的定量新技术层出不穷，如弥散加权成像（DWI）相关技术－体素不相干运动（IVIM）、IDEAL IQ序列、MR波谱、MR弹力成像、MR灌注成像及肝细胞特异性造影剂成像等等。这些新技术可以从代谢如糖元、脂肪、铁等方面提供信息，还可以从结构及细胞功能方面提供肝细胞的密度、结构紊乱及Kupffer细胞的吞噬功能等方面的信息。 1. DWI相关技术－IVIM DWI是利用水分子扩散运动的原理，各种原因造成细胞间隙变窄，水分子运动就会受限加重。肿瘤细胞异常增生，导致细胞外间隙的空间减小，位于细胞和细胞间的组织液弥散比正常细胞更加受限。 常规DWI可用于判断肿瘤的组织分化程度，Nakanishi等研究表明，在手术证实的肝细胞癌中，分化程度也是不同的，分化程度越高的区域，表观弥散系数(apparent diffusion coeffcient,ADC)值越高，分化程度越低的区域ADC值越低，坏死区ADC值较肿瘤区域明显增高。有研究表明b值为1000时，不同分化程度的肝细胞癌，其ADC值方面低分化明显低于高分化。常规DWI还可用于判断微血管的侵犯，Xu等研究表明，b值为500时，存在微血管侵犯的病灶其ADC值较没有微血管侵犯的病灶更低。 随着对DWI研究的深入，发现如果采用多b值成像，组织信号随弥散加权b值的升高信号下降，扩散信号可以用以下模型描述：Sb/S0=(1-f)·exp(-bD)+f·exp(-bD*),f=灌注分数(%，灌注对扩散信号的贡献）；D=实际扩散系数 (mm2/s)，D*= 灌注系数 (mm2/s)，为灌注对信号衰减的贡献。扩散信号特点以IVIM双指数模型描述，即一部分由水分子扩散信号，另一部分由毛细血管中微循环灌注信号组成。低b值通常认为＜100，包括扩散和灌注效应，但主要以灌注效应为主；高b值反映真实的弥散效应。Woo等研究表明，ADC值和D值与肝癌Edmondson临床分级有相关性， 但ADC、f、D及D*值均与肿瘤动脉期强化形式（富血供强化、乏血供或不强化）无明显相关性。D值在高级别和低级别肝细胞癌鉴别方面明显优于ADC,并且f值与动脉强化百分比有明显相关性。 2. IDEAL IQ序列 一次成像采集多个不同回波时间，根据不同回波信号的变化可拟合得到6组图像，即水像图、脂像图、同相位图、反相位图及脂肪分量图和R2*图，其中脂肪分量图和R2*图可用来进行精准双定量测量。脂肪分量图可半定量评价肝脏脂肪变性程度，评估脂肪肝药物疗效，增加肝脏含脂病变的鉴别诊断信息。R2*值是组织T2*值的倒数，肝内存在铁沉积、凝固性坏死及纤维化时，R2*值增加，含水量增多时，R2*值减低。在肝内任意勾画感兴趣区，可测量区域内体素的脂肪及铁的沉积情况。 3.动态增强MRI T1mapping能够将亮度和造影剂浓度联系起来，并结合多期动态数据，显示肿瘤在增强各个时间点的状态﹑正常血管的血流情况，是一个可靠的血流动力学模型。定量参数有Ktrans (min-1) ［血液渗漏到血管外细胞外液间隙（EES）速率］，Kep (min-1) (血液从EES渗回血管的速率)﹑Ve（对比剂EES容积，Ve = Ktrans / Kep），Vp （对比剂血浆容积）。半定量参数有iAUC、MAX Slope、TTP， iAUC为曲线下面积，单位为（s·mmol）/L；MAX Slope表示最大斜率mmol/（L·s ）；TTP表示达峰时间，单位为s，如图1所示。半定量参数 iAUC，即对比剂浓度下峰面积，定义为在一定时间内分布并保留在组织内的对比剂的量，被认为是Ktrans和Ve 混合参数，与肿瘤内流入的血量、肿瘤灌注及肿瘤组织间隙有关，可以综合反映Ktrans、Kep和Ve的变化。 4. 肝细胞特异性对比剂 主要有两种，普美显（Gd-EOB-DTPA）和莫迪司(Dd-BOPTA）。两者一方面通过缩短组织T1弛豫时间，可得到与传统MR对比剂相似的多期动态增强效果，从而观察肝脏病变的常规多期动态增强方式及表现。另一方面，含有正常肝细胞的肝实质增强，又可以得到肝脏特异期的双重信息。所以肝细胞特异性对比剂能够提供肝脏动态期和特异期的双重信息。普美显50%经肝脏排泄，50%经肾脏排泄。而莫迪司2%~4%经肝脏排泄，其余均为肾脏排泄，因此特异性不如普美显。但应用普美显3 min左右正常的肝细胞即开始摄取，动态期混杂特异期的双重信息；而莫迪司摄取起始时间较晚，因此莫迪司能够提供一个纯粹的动态期。肝细胞在注射普美显约20 min时可产生很好的增强效果，而莫迪司最佳增强效果在2 h左右。 肝细胞特异性对比剂能够帮助影像科医生发现早期肝癌以及一些小的病变，肝脏病灶检出率高于传统MR对比剂。有功能的肝细胞摄取肝特异性对比剂，肝脏背景变“白”，无功能肝病灶不摄取，病灶变“黑”，肝实质与病灶的对比反差增大，病灶更易于显示。目前，普美显在临床上应用比较多。 中华医学会放射学分会临床应用专家对普美显的应用已经达成共识，对于超声、CT或Gd-DTPA增强MRI的不典型肝细胞癌，尤其是早期HCC，可进一步行普美显增强MR检查，则有助于提高诊断准确性或信心；对于AFP进行性升高，尤其伴有超高危因素（如乙型肝炎、丙型肝炎相关肝硬化等），而其他影像学检查（超声、CT或Gd-DTPA增强MRI）阴性的患者，推荐行普美显增强MR检查。增强CT诊断肝细胞癌拟手术的患者，如果在术前发现额外的小病灶（最大径≤2.0 cm）可能改变既定治疗方案，有助于提高肿瘤的根治率，减少术后复发和转移；Gd-DTPA增强MR诊断HCC时，在其他肝叶/段部位发现不能明确的结节如异常灌注与早期小HCC的鉴别，肝移植术前供体和受体的术前评估，尤其在受体选择、供体胆道的评估中初步显示了其优越性。 普美显可以发现肝脏更多病变，可能改变治疗方案。有研究表明约10%的HCC仅在普美显特异期被发现，约90%的早期HCC会出现OATP8的低表达和相应的肝特异期的低信号，因此MR肝脏特异期影像对少血供的早期HCC检出率非常高。Ariizumi等发现肝细胞特异期病灶边界不光滑与肿瘤门静脉侵犯、肝内转移密切相关，而且与HCC术后1 年内复发明显相关。有研究表明肝细胞膜功能的改变早于结节内新生血管/血供的改变。2005年有学者首次提出放射基因组学的概念，其主要研究肿瘤组织及瘤周正常组织对放射治疗的敏感性，及其同遗传基因的关系，并未针对影像学表型的异质性与基因表达的差异性进行相关研究。Yamashita等研究表明OATP1B3的表达和AFP水平呈负相关，OATP1B3高表达表明细胞成熟度好，低表达表明细胞来自干细胞/祖细胞，分化差；使得肝硬化患者正常肝组织T1值增加肝胆期肝实质信号减低。因此，普美显有望辅助肝功能诊断和鉴别诊断，以及在肝段水平对肝功能进行评估。 摘自：2017年7期专家论坛文章 张春雨， 付宇， 李晓东， 等. 肝癌的影像学诊断进展［J］. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(7): 1266-1269. |
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