40.肥胖病辨证论治

[辨证论治]
       一、辨证要点
       1．辨标本虚实本病多为标实本虚之候。本虚要辨明气虚，还是阳虚。标实要辨明痰湿、水湿及瘀血之不同。
       2．辨明脏腑病位
       肥胖病有在脾、在肾、在心肺的不同，临证时需加详辨。肥胖病变与脾关系最为密切，临床症见身体重着，神疲乏力，腹大胀满，头沉胸闷，或有恶心，痰多者，病变主要在脾。病久累及于肾，症见腰膝酸软疼痛，动则气喘，嗜睡，形寒肢冷，下肢浮肿，夜尿频多。病
       在心肺者，则见心悸气短，少气懒言，神疲自汗等。
       二、治疗原则
       针对肥胖本虚标实的特点，治疗当以补虚泻实为原则。补虚常用健脾益气；脾病及肾，结合益气补肾。泻实常用祛湿化痰，结合行气、利水、消导、通腑、化瘀等法，以祛除体内病理性痰浊，水湿，瘀血、膏脂等。其中祛湿化痰法是治疗本病的最常用方法，贯穿于本病治疗过程的始终。
       三、分证论治
       1．胃热滞脾证
       多食，消谷善饥，形体肥胖，脘腹胀满，面色红润，心烦头昏， 口干口苦， 胃脘灼痛嘈杂，得食则缓。舌红苔黄腻，脉弦滑。
       证机概要：胃热脾湿，精微不化，膏脂瘀积。
       治法：清胃泻火，佐以消导。
       代表方：小承气汤合保和丸加减。前方通腑泻热，行气散结，用于胃肠有积热，热邪伤津而见肠中有燥屎者；后方重在消食导滞，用于食积于胃而见胃气不和者。两方合用，有清热泻火、导滞化积之功，使胃热除，脾湿化，水谷精微归于正化。
       常用药：大黄泻热通便；连翘、黄连清胃泻火；枳实、厚朴行气散结；山楂、神曲、莱菔子消食导滞；陈皮，半夏理气化痰和胃；茯苓健脾利湿。
       肝胃郁热，症见胸胁苦满，烦躁易怒，口苦舌燥，腹胀纳呆，月经不凋，脉弦，可加柴胡，黄芩，栀子；肝火致便秘者，加更衣丸。食积化热，形成湿热，内阻肠胃，而致脘腹胀满，大便秘结，或泄泻，小便短赤，苔黄腻，脉沉有力，可用枳实导滞丸或木香槟榔丸。湿热郁于肝胆，可用龙胆泻肝汤。风火积滞壅积肠胃，表里俱实者，可用防风通圣散。
       2．痰湿内盛证
       形盛体胖，身体重着，肢体困倦，胸膈痞满，食肥甘醇酒，神疲嗜卧。苔白腻或白滑，脉滑。
       证机概要：痰湿内盛，困遏脾运，阻滞气机。
       治法：燥湿化痰，理气消痞。
       痰涎壅盛，头晕目眩，口千而不欲饮，
       代表方：导痰汤加减。本方燥湿化痰和胃，理气开郁消痞，适用于痰湿内盛，气机壅滞
       常用药：半夏，制南星，生姜燥湿化痰和胃；橘红、枳实理气化痰；冬瓜皮，泽泻淡渗利湿；决明子通便；莱菔子消食化痰；白术、茯苓健脾化湿；甘草调和诸药。
       湿邪偏盛者，可加苍术、薏苡仁、赤小豆、防己，车前子；痰湿化热，症见心烦少寐，纳少便秘，舌红苔黄，脉滑数，可酌加竹茹、浙贝母，黄芩、黄连、瓜蒌仁等，并以胆南星易制南星；痰湿郁久，壅阻气机，以致痰瘀交阻，伴见舌暗或有瘀斑者，可酌加当归、赤芍，川芎，桃仁、红花、丹参、泽兰等。
       3．脾虚不运证
       肥胖臃肿，神疲乏力，身体困重，胸闷脘胀，四肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳累后明显，饮食如常或偏少，既往多有暴饮暴食史，小便不利，便溏或便秘。舌淡胖，边有齿印，苔薄
       代表方：参苓白术散合防己黄芪汤加减。前方健脾益气渗湿，适用于脾虚不运之肥胖；后方益气健脾利水，适用于气虚水停之肥胖。两方相合，健脾益气作用加强，恢复脾的运化功能，以杜生湿之源，同时应用渗湿利水之品，祛除水湿以减肥。
       常用药：党参、黄苠、茯苓、白术、大枣健脾益气；桔梗性上浮，兼益肺气；山药，扁豆、薏苡仁，莲子肉渗湿健脾；陈皮，砂仁理气化滞，醒脾和胃；防己、猪苓，泽泻、车前子利水渗湿。
       脾虚水停，肢体肿胀明显者，加大腹皮、桑白皮，木瓜，或加入五皮饮；腹胀便溏者，加厚朴，陈皮，广木香以理气消胀；腹中畏寒者，加肉桂、干姜等以温中散寒。中医内科学· 一
       4．脾肾阳虚证
       形体肥胖，颜面虚浮，神疲嗜卧冷，下肢浮肿，尿昼少夜频。舌淡胖
       证机概要：脾肾阳虚，气化不行气短乏力，腹胀便溏苔薄白，脉沉细。水饮内停。
       自汗气喘，动则更甚，畏寒肢
       治法：温补脾肾，利水化饮。
       代表方：真武汤合苓桂术甘汤加减。前方温阳利水，适用于，肾阳虚衰，水气内停之肥胖；后方健脾利湿，温阳化饮，适用于脾虚湿聚饮停之肥胖。两方合用，共奏温补脾肾，利
       常用药：附子，桂枝补脾肾之阳，温阳化气；茯苓、白术健脾利水化饮；白芍敛阴；甘草和中；生姜温阳散寒。
       气虚明显，伴见气短，自汗者，加人参，黄芪；水湿内停明显，症见尿少浮肿，加五苓散，或泽泻、猪苓、大腹皮；若见畏寒肢冷者，加补骨脂、仙茅、仙灵脾，益智仁，并重用肉桂，附子以温肾祛寒。
       临床本型肥胖多兼见合并症，如胸痹、消渴，眩晕等，遣方用药时亦可参照相关疾病辨证施治。
       [预防调护]
       肥胖对人体健康危害极大，一旦形成本病，治疗一般不易。对本病积极预防非常必要，应积极主动，持之以恒，坚持治疗。本病患者饮食宜清淡，忌肥甘醇酒厚味，多食蔬菜，水果等富含纤维．维生素的食物，适当补充蛋白质，宜低糖，低脂、低盐；养成良好的饮食习惯，忌多食，暴饮暴食，忌食零食；必要寸有针对性地配合药膳疗法。适当参加体育锻炼或体力劳动，如根据情况可选择散步，快走、慢跑、骑车、爬楼，拳击等，也可做适当的家务等体力劳动。运动不可太过，以防难以耐受，贵在持之以恒，一般勿中途中断。减肥须循序渐进，使体重逐渐减轻，接近正常体重，不宜骤减，以免损伤正气，降低体力。
       [结 语]
       肥胖是以体重异常增加，身肥体胖，并多伴有头晕乏力、神疲懒言，少动气短等症状的一类病证。多由年老体弱，过食肥甘，缺乏运动、先天禀赋等原因导致，其病机总属阳脾肾气虚、痰湿偏盛。肥胖的病位主要在脾与肌肉，与肾气虚关系密切，亦与心肺的功能失调有关。肥胖多为本虚标实之候，虚实之间、各种病理产物之间常发生相互转化，病久还可变生消渴、头痛、眩晕、胸痹，中风、胆胀，痹证等疾病，因此必须积极治疗。临证寸要辨明标本虚实、脏腑病位，以补虚泻实为原则，治本用补益脾肾，治标常用祛湿化痰，结合行气、利水，消导，通腑．化瘀等法。在药物治疗的同时，积极进行饮食调摄及体育锻炼，以提高疗效。
       [临证备要]
       1．肥胖常可兼血瘀，尤其是痰湿体质者，痰湿阻滞气机，气滞则血瘀，血行不畅
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       血内停，形成气滞血瘀证。症见形体丰满，面色紫红或暗红，胸闷胁胀，心烦易怒安或夜不能寐，大便秘结，舌暗红或有瘀点瘀斑，或舌下脉络怒张，苔薄白或薄黄
       或涩。治以活血祛瘀，行气散结，方用血府逐瘀汤合失笑散加减。气滞明显者，见胸I：司，脘腹胀满，加郁金，厚朴，陈皮、莱菔子；兼肝胆郁热内结，见心烦易怒，口干口苦， 目黄，胁痛，便秘，加大黄．龙胆草、栀子、黄芩；湿热明显，兼见纳呆脘痞，舌暗红苔黄腻，加金钱草，泽泻、茵陈，栀子、虎杖等。本证也可选用桃核承气汤、桂枝茯苓丸等。
       2．肥胖之属于痰湿、气滞，血瘀者常可化热，进而伤阴，病至后期可表现为阴虚阳亢证者，症见体胖，情绪急躁，易怒，食欲旺盛，头晕胸闷，大便于结，舌质红，苔少，脉弦细，治以镇肝熄风汤加减。
       3．研究表明，具有减肥作用的中药有何首乌，荷叶、茶叶，菟丝子．枸杞子、玉竹、地黄、山楂、莱菔子、栀子，防己、泽泻、赤小豆、薏苡仁、猪苓，茯苓、柴胡、菊花，茵陈，大黄，芦荟，女贞子，旱莲草、苍术、灵芝，夏枯草，三棱、丹参、魔芋，决明子，番泻叶、冬瓜皮、车前子，芒硝、麻仁，昆布，海藻，螺旋藻等，临证寸在辨证论治的基础上，可酌情选用。
       4．治疗本病需持之以恒，注意疗程，方可奏效。药物治疗以1—3个月为一个疗程，争取治疗3个月，每间隔1个月可停药1周，其它治疗方法根据需要而定疗程。疗效标准：①有效：疗程结束时体重下降3ks以上或脂肪百分率(F％)下降5％；②显效：疗程结束时体重下降5ke以上或F％下降5％以上；③近期临床痊愈：疗程结束时，体重下降已达到标准
       体重范围内。随访1年以上，维持原有疗效为远期疗效。
       [医案选读]
       病案一
       董某，女，38岁。1978年7月10日初诊。
       诉五六载来形体逐渐肥胖，并伴眩晕、闭经，漏乳等症，至1976年底体重增至88公斤。于1978年7月10日来诊。患者形体呈均匀性肥胖，眩晕耳鸣，步履不实，时欲倾跌，肢体重滞不利，手握不紧，心悸间作，咯吐大量白色稠黏细沫痰，痰出则神清气爽，口干欲饮，月经常延期或闭，舌苔腻，脉象沉滑。辨证属水谷成痰，痰凝气滞血瘀。治以运脾燥湿化痰，执中央以运上下。
       处方：炒苍术6g，炒白术6g，法半夏9g，陈皮6g，茯苓15g，黑豆皮9g，生苡仁12g，石菖蒲3g，竹茹9g，荷叶15g，梗通草3耻
       服药17剂．形肥减，腹围小，眩悸均轻，大便三四日一行，月汛后期旬日来潮，量较
       处方：制半夏9g，茯苓12g，陈皮5g，炒枳壳9g，竹茹6g，风化硝(分冲)4g，全瓜萎12g，大麻仁12g，川贝母5g，桃仁6g，石菖蒲3g，荷叶15g。
       连投药24剂，体重已降至76．5公斤，肢体灵活，两手伸摄自如，体力增加。又间断服用上方药30剂，最后来诊，已无不适。
       (董建华等主编．中国现代名中医医案精华·周筱斋医案．北京出版社．1990) 中医内科学·
       病案二
       李某，女，29岁。1980年4月23日初诊。
       肥胖2年余，伴头晕头痛，咽喉干涩，五心烦热， 日食1．5斤，倦怠乏力。诊查：对称性肥胖，体重92公斤，身高1．72米，血压130／90mm吨，皮肤色暗无紫纹，心肺(—)，下肢轻度凹陷性浮肿。舌苔薄黄，舌质暗红，脉象沉细。辨证：肝肾阴虚，湿阻血瘀。为肥胖病。治法：滋阴活血，祛湿清热。处方：蒸首乌20g，枸杞子15g，丹参20g，丹皮10g，赤芍15g，莪术10g，桃仁9g，郁金10g，山楂15g，内金10g，草决明15g，荷叶30g，泽泻12g，琥珀3g(分二次冲服)。
       上方药服35剂，体重下降至85。5公斤，减少6．5公斤。头晕头痛、咽喉干涩，五心烦热等症消失，饮食减少， 日食1斤左右，面色红润，四肢有力。继以原方减鸡内金、草决明，荷叶，琥珀，加云苓20g，薏仁30g，节菖蒲10g，以巩固疗效。
       (董建华等主编．中国现代名中医医案精华·李振华医案．北京出版社
       [文献摘要]
       《素问·奇病沦》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”
       《素问·阴阳应象大论》：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪
       《丹溪心法·中湿》：“凡肥人沉困怠惰，是湿热，宜苍术、茯苓、滑石。凡肥白之人，沉困怠惰，是气虚，宜二术、人参、半夏、草果，厚朴、芍药。”
       《景岳全书·杂证谟·非风》：“何以肥人反多气虚?……肥人者，柔胜于刚，阴胜于阳也者，且肉以血成，总皆阴类，故肥人多有气虚之证。”
       《石室秘录·肥治法》：“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不能运行，故痰生之，则治痰焉可独治痰哉?必须补其气，而后兼消其痰为得耳。然而气之补法，又不可纯补脾胃之土，而当兼补命门之火，盖火能生土，而土自生气，气足而痰自消，不治痰正所以治痰也。”