34.郁证辨证论治

[辨证论治]
       一、辨证要点
       1．辨明受病脏腑与六郁
       郁证的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养，应依据临床症状，辨明其受病脏腑侧重之差异。郁证以气郁为主要病变，但在治疗时应辨清六郁。一般说来，气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁，痰郁主要关系于脾；而虚证则与心的关系最为密切。
       2．辨别证候虚实
       实证病程较短，表现精神抑郁，胸胁胀痛，咽中梗塞，时欲太息，脉弦或滑；虚证则病已久延，症见精神不振，心神不宁，心慌，虚烦不寐，悲忧善哭。
       二、治疗原则
       理气开郁，凋畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。正如《医方论·越鞠丸》方解中说：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有?”对于实证，首当理气开郁，并应根据是否兼有血瘀，火郁、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火，祛痰、化湿、消食等法。虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。
       三、证治分类
       1．肝气郁结证
       精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。
       证机概要：肝郁气滞，脾胃失和。
       治法：疏肝解郁，理气畅中。
       代表方：柴胡疏肝散加减。本方具有疏肝理气，活血止痛的功效，适用于肝郁不舒之
       常用药：柴胡，香附，枳壳、陈皮疏肝解郁，理气畅中；郁金，青皮、苏梗、合欢皮调
       气解郁；川芎理气活血；芍药、甘草柔肝缓急。
       肝气犯胃，胃失和降，而见嗳气频作，脘闷不舒者，可加旋覆花、代赭石、法半夏和胃降逆；兼有食滞腹胀者，可加神曲、麦芽．山楂、鸡内金消食化滞；肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，可加苍术、厚朴、茯苓，乌药健脾化湿，理气止痛；兼有血瘀而见胸胁刺痛，舌质有瘀点瘀斑，可加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。
       2．气郁化火证性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛，‘目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。
       证机概要：肝郁化火，横逆犯胃。
       治法：疏肝解郁，清肝泻火。
       代表方：丹栀逍遥散加减。本方由逍遥散加丹皮、栀子而成，具有疏肝解郁，清泻肝火的功效，适用于肝郁化火之证。
       常用药：柴胡、薄荷、郁金，制香附疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓健脾祛湿；丹皮、栀子清肝泻火。
       热势较甚，口苦，大便秘结者，可加龙胆草、大黄泻热通腑；肝火犯胃而见胁肋疼痛，口苦，嘈杂吞酸，嗳气，呕吐者，可加黄连，吴茱萸(即左金丸)清肝泻火，降逆止呕；肝火上炎而见头痛，目赤，耳鸣者，加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝；热盛伤阴，而见舌红少苔，脉细数者，可去原方中当归．白术、生姜之温燥，酌加生地、麦冬，山药滋阴健脾，或改用滋水清肝饮养阴清火。
       3．痰气郁结证
       精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。本证亦即《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所说“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”之症。《医宗金鉴·诸气治法》将本证称为“梅核气”。
       证机概要：气郁痰凝，阻滞胸咽。
       治法：行气开郁，化痰散结。
       代表方：半夏厚朴汤加减。本方行气开郁降逆化痰，自《金匮要略》以来，即将本方作为治疗本证的主要方剂。
       常用药：厚朴，紫苏理气宽胸，开郁畅中；半夏、茯苓，生姜化痰散结，和胃降逆。
       湿郁气滞而兼胸脘痞闷，嗳气，苔腻者，加香附、佛手片、苍术理气除湿；痰郁化热而见烦躁，舌红苔黄者，加竹茹、瓜蒌，黄芩，黄连清化痰热；病久人络而有瘀血征象，胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩者，加郁金、丹参、降香、姜黄活血化瘀。
       4．心神失养证
       精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。此种证候多见于女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》将此种
       证候称为“脏躁”。
       证机概要：营阴暗耗，心神失养。
       治法：甘润缓急，养心安神。
       代表方：甘麦大枣汤加减。本方养心安神和中缓急，自《金匮要略》以来，即将本方作为治疗本证的主要方剂。
       常用药：甘草甘润缓急；小麦味甘微寒，补益心气；大枣益脾养血；郁金，合欢花解郁安神。
       血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归，生地、珍珠母，钩藤养血熄风；躁扰失眠者，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神；表现喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散结，理气降逆。
       5．心脾两虚证
       多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。
       证机概要：脾虚血亏，心失所养。
       治法：健脾养心，补益气血、
       代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，是治心脾两虚证的首选方剂。
       常用药：党参、茯苓，白术。甘草，黄芪，当归，龙眼肉等益气健脾生血；酸枣仁，远志，茯苓养心安神；木香．神曲理气醒脾。
       心胸郁闷，情志不舒者，加郁金，佛手片理气开郁；头痛，加川芎，白蒺藜活血祛风而
       止痛。
       6．心肾阴虚证
       情绪不宁，心悸健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽千燥，舌红少津，脉细数。
       证机概要：阴精亏虚，阴不涵阳。
       治法：滋养心肾，
       代表方：天王补心丹合六味地黄丸加减。前方滋阴降火，养心安神，后方滋补肾阴，合用适宜于心肾阴虚之心悸，失眠，腰酸，遗泄。
       常用药：地黄、怀山药、山茱萸、天冬、麦冬、玄参滋心肾；西洋参，茯苓、五味子、当归益气养血；柏子仁、酸枣仁，远志，丹参养心安神；丹皮凉血清热。
       心肾不交而见心烦失眠，多梦遗精者，可合交泰丸(黄连、肉桂)交通心肾；遗精较频者，可加芡实、莲须，金樱子补肾固涩。
       [预防调护]
       1．正确对待各种事物，避免忧思郁怒，防止情志内伤，是防治郁证的重要措施，
       2．医务人员深入了解病史，详细进行检查，用诚恳，关怀，同情，耐心的态度对待病人，取得患者的充分信任，在郁证的治疗及护理中具有重要作用。
       3．对郁证患者，应做好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁证的完全治愈。
       [结 语]
       郁证的病因是情志内伤，其病理变化与心、肝、脾有密切关系。初病多实，以六郁见证为主，其中以气郁为病变的基础，病久则由实转虚，引起心、脾、肝、肾气血阴精的亏损，而成为虚证类型。临床上虚实互见的类型亦较为多见：郁证的主要临床表现为心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或咽中如有异物梗塞，或时作悲伤哭泣。辨证可分为实证和虚证两类。实证类型以气机郁滞为基本病变，治疗以疏肝理气解郁为主。气郁化火者，配合清肝泻火；气郁夹痰，痰气交阻者，配合化痰散结；气病及血，气郁血瘀者，配合活血化瘀；兼有
       [临证备要]
       1．郁字有积，滞、蕴等含义。郁证由精神因素所引起，以气机郁滞为基本病变，是内科病证中最为常见的一种。据统计，类属郁证的病例，约占综合性医院内科门诊人数的10％左右。据抽样统计，在内科住院病例中，有肝郁证表现者约占21％左右。郁证的中医药疗效良好，应充分发挥中医药治疗本病证的优势。
       2．由于本证主要由精神因素所引起，精神治疗对于本证具有重要意义。如《临证指南医案》所说：“郁证全在病者能移情易性”。努力解除致病原因，使病人正确认识和对待自己的疾病，增强治愈疾病的信心，保持心情舒畅，避免不良的精神刺激，对促进疾病的好转乃至痊愈都甚有裨益。
       3．郁证一般病程较长，用药不宜峻猛。在实证的治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正；在虚证的治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。正如们临证指南医案·郁》华岫云按语指出，治疗郁证“不重在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长”。
       4．心失所养，心神惑乱可出现多种多样的临床表现。在发作时，可根据具体病情选用适当的穴位进行针刺治疗，并结合语言暗示、诱导，对控制发作，解除症状，常能收到良好效果。一般病例可针刺内关、神门、后溪，三阴交等穴位。伴上肢抽动者，配曲池，合谷；伴下肢抽动者，配阳陵泉、昆仑；伴喘促气急者，配膻中。
       [医案选读]
       病案一张某，男，42岁。初诊：1964年5月27日。1年前自觉咽喉不舒畅，渐有梗阻之象，继则食道天突穴处似有阻物，咯之不出，咽之不下，数医院皆疑为肿瘤，心情更加忧郁。据述有的中医认为系工作繁忙，劳累致虚，服中药200多剂，病情未见改善。自觉梗阻之物增大如鸡子，妨碍吞咽，甚则微痛，不能吃硬的食物，大便秘结，不思饮食，胸部不适，平时常有头晕头痛，形体渐瘦，故特至北京诊治。在某医院检查已除外食道癌，唯十二指肠有痉挛现象， 自觉症状依然如上。近4日未大便，脘腹胀满，嗳气厌食，得矢气较舒，睡眠不实，多梦，小便黄，脉沉弦迟，舌质正红，苔薄白带秽。综合脉证，病属气滞热郁，三焦不利，治宜开胸降逆。
       处方：全瓜蒌15g，薤白9g，法半夏9g，黄连3卧炒枳实3g，郁李仁6g，川厚朴4.5g
       降香3g，路路通6g，姜黄3扣3剂。
       再诊：1964年6月1日。服药后喉部堵塞感减轻，肠呜，矢气多，腹胀减轻，食欲好转，大便日一次，量少成形，睡眠略安，脉沉弦有力，舌质正常，秽腻苔减。续调三焦，宣通郁热，原方加通草3g，续服5剂。
       此后于1964年6月6日三诊，1964年6月8日四诊，根据病情药味略有加减，进药10剂之后，精神转佳，患者自觉病除八九，脉缓有力，舌质正常。郁热已解，肠胃渐和，嘱改善，性情急躁，并继服越鞠丸1个月善后。
       (高辉远等整理，中国中医研究院主编．蒲辅周医案)
       病案二
       李某，女，48岁。初诊：1975年5月17日。
       人民卫生出版社．1972)
       近年来头痛持续不已，剧痛时引起泛恶，抑郁不乐，急躁易怒，多疑，精神恍惚，耳中时闻语言声，听后更增烦闷，有时悲伤欲哭，睡眠甚差，恶梦引起惊恐，耳呜头昏，腰酸，白带甚多，神疲乏力，面色无华，舌苔薄腻，脉细数。长期服用镇静剂，效果不显。以上诸症，由于思虑忧愁过度，耗伤心气，兼有肝郁气滞，风阳上扰所致。治拟养心安神，疏肝解郁。炙甘草9g，淮小麦30g，大枣5枚，郁金9g，菖蒲9g，陈胆星9g，铁落60g(先煎)，夜交藤30g，蝎蜈片6片(分2次吞服)，7剂。
       二诊：1975年5月24日。月经宋潮，性情急躁，头痛较以往经期减轻，余症如前。日前小便频急而痛，尿常规检查见白细胞满视野，曾服西药抗菌药片，胃中不舒，现已停服。原方去大枣、菖蒲，加黄芩、知母，7剂。
       患者于1975年5月31日来院三诊，1975年6月7日四诊，1975年6月14日五诊，1975年6月21日六诊，每次均以初诊的处方为基础稍加化裁，每次服药7剂。经一个多月的治疗，头痛，心烦、梦多等症均明显减轻，平时已未闻耳语，仅安静时偶有出现，睡眠改善，
       日夜可睡9小时，情绪开朗，脉细，苔薄腻。
       (上海中医学院附属龙华医院．黄文东医案·郁证
       病案三
       陈某，女，40岁。上海人民出版社．1979)
       1980年12月30日初诊。1年前因受精神刺激，情志不遂，出现精神错乱，之后常出现幻听，精神抑郁，头晕，四肢酸软，心惊胆怯，夜寐不安，痰多，纳食不馨，心烦，坐立不安，舌黯，苔薄黄，脉细滑。辨证为肝郁化火，与痰互结，痰热内扰神明。治以清热化痰，镇心安神。清半夏10g，陈皮10g，茯苓12g，竹茹10卧枳壳15g，生龙牡各30g(先煎)，丹参15，琥珀粉3g(冲)，胆南星10g，菖蒲10g，连翘10g，6剂。
       二诊：睡眠转安，幻听减轻，纳食增加，大便正常，舌黯红，脉躁动弦滑，再以养阴柔肝安神。浮小麦20g，炙甘草6g，大枣5枚，生龙牡各20g，丹参15g，炒枣仁10g，昌涌10卧远志10卧郁金10g，胆星10g，龙胆草10g，6剂。
       三诊：幻听已无，心跳亦平，睡眠安稳，纳增，舌尖红，苔薄，脉弦细，再以原方出入。丹参15g，炒枣仁10g，生龙牡各20g，浮小麦15g，炙甘草5g，茯苓20g，大枣5枚，赤
       小豆20g，生苡仁15g，益母草15g，合欢皮15g，6剂。
       (董建华著．临证治验．中国友谊出版公司．1986)
       [文献摘要]
       《素问·六元正纪大论》：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”
       《灵枢·口问》：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”
       《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。
       《丹溪心法·六郁》：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于
       《古今医统大全·郁证》：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”
       《景岳全书·郁证》：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”。“初病而气结为气滞者，宜／顷宜开。久病而损及中气者，宜修宜补。然以情病者非情不解”。
       《证治汇补·郁证》：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积，犹当分多少治之。”
       《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》：“瞀闷，即小事不能开展，即是血瘀”。“急躁，平素和平，有病急躁，是血瘀”。“俗言肝气病，无故爱生气，是血府血瘀”。
       《类证治裁·郁证》：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。主治宜苦辛凉润宣通