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外科手术是食管癌治疗的重要手段，而术后吻合口瘘是其常见的并发症，约占全部并发症的10％左右，死亡率在50%以上。吻合口瘘发生后，通常采取一般保守治疗方法，但往往病程较长、费用较高、预后较差，是临床面临的棘手问题。在探讨食管癌术后吻合口瘘新的治疗方法过程中，本中心应用内镜下“荷包缝合”法成功治疗一例该病患者，下文简述该患者的治疗经过。 患者，张某，男性，58岁。2017-01-20因“进行性吞咽困难一月余”于我科诊断为食管下段鳞状细胞癌，遂至胸外科行食管癌根治术，术中切除食管中下段及部分胃小弯，行管状胃与食管下端吻合。术后1周左右，患者出现反复发热、咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状，碘水造影检查提示并发吻合口瘘（见图1），经禁食、抑酸、抗感染及营养支持等治疗后，病情未见明显好转。请我科会诊，我科对患者病情全面评估后，制定了内镜下“荷包缝合”的治疗方案，术中通过双钳道内镜将尼龙绳及金属夹送至瘘管外口处，应用金属夹将尼龙绳固定在吻合口瘘周边5-7mm的正常粘膜上，最后通过缩小尼龙绳环，将病灶创面闭合（见图2）。术后数日内，患者呼吸道感染症状即显著改善，复查碘水造影未见瘘管表现。3月后再次就诊我科，患者无特殊不适，一般情况良好，复查胃镜提示吻合口瘘已闭合（见图3）。 图1 A：胃镜检查于距门齿33cm处见溃疡性病变，病理提示鳞状细胞癌；B：术后碘水造影于纵膈内见团块状造影剂积聚，提示吻合口瘘；C：胃镜检查于距门齿25厘米吻合口处一瘘口。 图2 A：吻合口处见一瘘口；B、C为金属夹联合尼龙绳的“荷包缝合”法闭合瘘口。 图3 A：“荷包缝合”术后复查碘水造影吻合口处未见异常。B、C：“荷包缝合”术后3个月复查内镜见吻合口通畅，瘘口已闭合。 食管癌术后吻合口瘘的传统治疗手段可分为手术和保守治疗方法。手术治疗主要方法为开胸修补和吻合口切除后再行吻合术，但手术难度及创伤均较大，术后仍有发生瘘的可能，一般不作为首选方案。保守治疗方法主要为禁食、抗感染及营养支持等，但瘘口愈合率较低。相较于传统手术方法，内镜下治疗有其独特的优越性，具有创伤小、操作简便等优点，是值得研究的重要方向。 目前，内镜下用于食管癌术后吻合口瘘的治疗方法主要包括：金属夹夹闭、全覆膜支架置入及生物蛋白胶封堵等方法。经钳道金属夹的闭合力较弱，一般仅能闭合粘膜层而非全层消化道管壁，治疗效果欠佳。内镜外金属夹(OTSC)系统缝合力明显增大，但夹子脱落时间不确定，价格较昂贵，临床上应用仍较少。全覆膜支架置入术能够有效封堵瘘口，但存在发生支架移位、消化道出血及食管穿孔等严重并发症的可能，临床仍应谨慎使用。生物蛋白胶封堵仅限用于较小的吻合口瘘，临床治疗效果无确切证据。因此，目前临床上仍缺乏治疗吻合口瘘的理想方法。 2003年日本学者开创了金属夹联合尼龙绳的“荷包缝合”法，用于粘膜切除后创面的闭合，目前临床上也将其用于消化道穿孔、消化道出血等的治疗。“荷包缝合”法应用于食管癌术后吻合口瘘的治疗，目前仍鲜有报道，临床效果尚不清楚。从理论层面分析，“荷包缝合”技术有其独特优越性，相较于一般金属夹，能很好弥补其闭合力差的不足；相较于全覆膜支架置入，其不具有支架移位及局部刺激、压迫引发并发症等缺点，且能主动缝合瘘口；其费用较低，简便易行，是临床工作中的良好选择。本文中的病例显示“荷包缝合”法瘘口闭合效果牢靠，能有效改善病情，数月内观察未发现明显相关并发症。“荷包缝合”法治疗吻合口瘘为我们日后临床工作开拓了思路，其临床确切疗效需要进一步研究以明确。 夏杰 硕士研究生，师从宛新建教授，从事消化道早癌的临床研究工作。 宛新建，医学博士、主任医师、上海交通大学教授、博士生导师、上海市第一人民医院消化科副主任（南部）、临床实训中心主任。 |
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