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《四圣心源》“燥土疏木”法对治疗前列腺增生症的临证启示

2017-07-30  敢问阴阳

  前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性排尿困难最常见的原因,其引起的梗阻性症状包括起尿踌躇、排尿费力、尿线变细、排尿中断、尿不尽感以及尿后滴沥,刺激症状包括尿频、尿急、夜尿增多等,还可并发血尿、膀胱结石等。以上与黄元御《四圣心源·淋沥根原》中“频数不收”、“梗塞不利”、“溲溺结涩”、“精血流溢”、“砂石”等描述颇为吻合。可见,黄氏所提到的“淋沥”与BPH之间有一定的联系。

  黄元御,名玉路,别号玉楸子,是清代乾隆年间著名的医学家。《四圣心源》是黄氏的代表著作之一,以论述临床病证为主,且与基础理论紧密结合。黄氏在学术上极力推崇“四圣”之说,即黄帝、岐伯、秦越人和张仲景,倡《内经》“善言天者,必有验于人”之古代“天人合一”的哲学思想。其于内伤杂病之治疗,首在调理脾胃,顾护中气,升清降浊,兼及四维。本文就《四圣心源》相关学术思想对于治疗BPH的指导意义探讨如下。

  1 “太阴之湿”乃淋沥发病的根原

  黄元御在《长沙药解·茯苓》中指出内伤诸病之根原悉为土湿,《四圣心源·湿病根源》亦说:“人之衰也,湿气渐长而燥气渐消,及其病也,湿盛者不止十九……”。同样,其于《四圣心源·淋沥根原》辨析淋沥时明言:“其寒热之机,悉由于太阴之湿”。细推之,这正是黄氏谨守“整体观”、重视中土(脾胃)的体现,其认为脾胃的升清降浊和肝的疏泄等生理功能会受到“太阴之湿”影响,而此中又有先后,先者中土受湿则中气不运,脾升胃降遭致破坏,则清阳下陷、浊阴上逆,而四维(心、肺、肝、肾)之病,悉因于中气,故肝木左郁而失疏泄升发,即所谓“湿则土陷而木遏,疏泄不行,淋痢皆作”。因此,从脏腑角度来看,淋沥发病总因中土(脾胃)功能失调,而致此的病因根原乃为“太阴之湿”。

  2 “土陷木遏”是淋沥发病的主要病机

  就中土(脾胃)而言,《四圣心源·淋沥根原》认为:“水之能藏,赖戊土之降,降则气聚也,木之能泄,赖己土之升,升则气达也”,可见,肝木疏泄和肾水蛰藏全在于中土升降中得以实现,若是“土陷”,中土健运之功受损,则肝失疏泄、肾失蛰藏,那么就会发生黄氏所述的:“淋者,藏不能藏,既病遗溺,泄不能泄,又苦闭癃。”而黄氏的“阴阳平衡”理念亦贯穿于藏、泄之中,其认为藏与泄的动态平衡是人体排尿正常的保障,若藏少泄多则会尿意频频,若藏多泄少,则尿涩不畅。就肝木而言,《四圣心源·淋沥根原》认为:“淋痢一理,悉由木陷,……郁于水腑则为淋”,实际上肝的疏泄正常是具备双向调节功能的,既不会泄过而致遗溺,又可避免藏甚所致闭癃,同时,黄氏指出淋沥时出现的小便结涩疼痛,亦是因为肝失疏泄,进而升发之气郁结生热所致,故肝木功能的正常是“水道调”的重要生理保障。需要指出的是,黄元御对后天脾胃在人之生理病理中的重要地位,认识至为精彻,因之于内伤诸病之治疗,强调调中,复其脾升胃降之常,方能龙虎回环,阴平阳秘,而达愈疾之目的,因此,中土(脾胃)功能的正常是“水道调”的根本保证。综上,“土陷木遏”即构成了淋沥发病的主要病机。

 3 “燥土疏木”为治疗淋沥的基本方法

  太阴之湿致土陷木遏,发生淋沥,那么,燥土疏木自成定法。正如黄元御所说:“土燥而木达,则疏泄之令畅也。”而燥土疏木的关键即在于两点:(1)通过方药恢复、增强中土(脾胃)的健运功能,在祛太阴之湿的同时亦要促进脾升胃降之运动;(2)通过方药舒发受遏的肝木。换言之,黄氏所谓“燥土疏木”即为现今我们所说之“健脾泄湿,疏肝解郁”。

  因此,黄元御拟定了基础方“桂枝苓泽汤”,随证化裁治疗淋沥。“桂枝苓泽汤”的药物组成是:茯苓三钱、泽泻三钱、生甘草三钱、桂枝三钱、芍药三钱,方中以茯苓、泽泻、生甘草泄湿而培土,桂枝、白芍疏木而清风。之所以用到桂枝,是因黄氏认为桂枝善调木气,可升清阳脱陷,降浊阴冲逆,此认识较为独到。

  至于随证加减用药,黄元御认为:(1)若出现肝燥所致发渴,应加阿胶,因阿胶较芍药而言更具清润之功;(2)若是出现小便频数短涩,灼热刺痛,尿色黄赤,可加栀子、黄柏,于此,黄氏警示后人:“淋家下热之至,但有栀子、黄柏证,无有大黄、芒硝证,其热不在脾胃也”;(3)针对发生淋沥时“肝与膀胱之热不得不清,而脾土湿寒则宜温燥”的矛盾,可并用干姜,因肝郁生下热,而干姜既可温化中土寒湿,又可升发肝气以解下热;(4)治疗淋沥不可过早使用温肾之品,以防助膀胱之热,但若膀胱结热消退,则可于方中加入附子,既可以温暖肾水,因肾乃肝母,又可补肝木发生之根;(5)若是遇到精液流溢,宜以薯蓣(山药)、山茱萸敛之;(6)若是遇到血块注泄,宜以牡丹皮、桃仁行之;(7)尿道口若有白色分泌物流出,乃脾肺湿淫所化,宜重用茯苓、泽泻泄湿,伴痰多者,可用仲景小半夏汤加茯苓、橘皮以泻之;最后,针对淋沥中可能出现的癃闭一证,可用熏法,其言:“用土茯苓、茵陈蒿、栀子、泽泻、桂枝,研末布包,热熨小腹,外以手炉烘之,热气透彻,小便即行”。

4 病案举隅

  张某,男,72岁。患者有BPH病史10年余,因半月前感冒,现时欲小便而量少不爽来诊,夜尿4~6次,尿不尽、尿无力、尿线变细,刻下腰部、小腹部坠胀,神色疲乏,身体倦怠,纳少眠差。舌质黯淡有瘀斑、边有齿痕,舌下紫络,苔薄,脉细弦稍涩。肛门指检:前列腺增大,边缘光滑,质地中等,中央沟变浅,无明显压痛。B超检查前列腺大小为48mm处方:炙黄芪20g、炒白术15g、炒薏苡仁15g、茯苓15g、茯神15g、桂枝10g、白芍10g、麦芽15g、焦山楂10g、菟丝子10g、淮山药15g、乌药12g、炒益智仁12g、肉桂(后下)6g、川牛膝10g、夏枯草10g、蒲公英20g、桃仁10g、红花6g、陈皮10g,共10付,每日1付。连服1周后,患者症状好转,后复诊宗原方略作加减调治。随访疗效满意。

  按:患者年事已高,证属脾肾双亏,瘀血阻窍。治疗时既取黄元御“燥土疏木”之法,又兼补肾通瘀。方中炙黄芪、炒白术、炒薏苡仁、茯苓、茯神、焦山楂、麦芽共奏健脾利湿之效,茯神又可宁心安神助眠,焦山楂略兼通瘀之功,麦芽一味张锡纯谓之尚可疏肝;桂枝、白芍宗黄氏“疏木”平肝之义,桂枝亦能助气化以通瘀;淮山药、乌药、益智仁仿“缩泉”法;菟丝子补肾阳而益肾精又功兼温脾;桃仁、红花、陈皮、夏枯草、蒲公英佐以化瘀理气散结;肉桂、川牛膝同引诸药力专于下,肉桂又可助膀胱之气化,川牛膝犹善活血化瘀兼补肝肾以强筋骨,以上诸药效宏力专,病自可渐愈。同时,考虑到患者尿频,且年高脾弱,即于服用方法一端亦稍作考究,嘱其每付浓煎取汁,每服80mL左右,一日可分3~4次温服。

 5 结语

  随着西医学关于BPH认识的引入,现代中医结合自身的理论对BPH进行了讨论,张春和总结118篇中医文献对癃闭证候学规律的认识后得出此病是本虚标实,本虚以脾肾亏虚为主,标实以膀胱蓄热为主,湿热互结、心肺积热、气滞瘀血等次之,而后,张春和通过研究540例BPH患者的中医证候分布规律得出,肾阳虚证、瘀阻水道证、肾阴虚证为常见基本证型。目前,中医多认为BPH基本病机为“肾虚瘀阻”,治疗一端多重“补肾通瘀”,临床上使用补肾、活血、利水、祛浊等中药组方治疗BPH取得了一定疗效。

  黄元御治疗淋沥注重调以肝脾,细审其说,颇可借鉴。脾为“后天之本”,乃人体气血生化之源,BPH患者多年事已高,脾之运化功能亦已减弱,而临床即使辨证准确,患者服用汤药后仍须依靠“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精”,故脾胃功能的正常与否直接决定了药效的高低。同时,黄氏亦重视肝的疏泄,而此功能正是调畅全身气机,推动血和津液运行的一个重要环节。

  综上,由于时代的变迁,黄元御的理论也许并不全面,但若能够结合古今之说,势必可以开拓、完善治疗BPH的思路与方法。

来自《中国性科学》杂志转载请注明出处


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