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昨天，我们为大家推送了《手把手教你直肠的核磁共振（上）：成像协议》（点击链接），今天我们一起来聊一聊直肠癌的分期。诚然，对直肠癌患者进行准确的术前分期（临床分期），有助于判断患者的预后，同时有助于决策患者是否需要新辅助放化疗。所以，术前核磁共振的分期尤为重要。 因预后和手术管理受肿瘤部位的影响，应报告肿瘤长度和高度。矢状位上划线测量肿瘤长度，肿瘤位置（=“肿瘤的高度”）是肿瘤最低处至肛缘距离，并分作上中下三段，如下图（1）。 图（1）↑↑↑：双箭头线段分别提示肿瘤的位置 在T2加权成像中，固有肌层处于高密度直肠系膜脂肪和粘膜 / 粘膜下层之间，显示中度至轻度高信号。T2加权图像上的直肠肿瘤的信号强度通常介于固有肌层和粘膜的信号强度之间 ，如下图（2）。 图（2）↑↑↑：直肠癌T分期 解读： 美国癌症联合委员会根据侵润深度进行T3肿瘤的分层：小于5mm，T3a；5-10毫米，T3b；和超过10毫米的T3c T1肿瘤局限于粘膜下层，T2肿瘤向下延伸但不超过肌层，非相控阵线图条件下或直肠内超声下T1与T2的区分并不可靠，肿瘤可直接分作T1/T2。肿瘤超过肌层并延伸入直肠系膜脂肪时称为T3，肌层受累时如果有穿透血管不要误将其划作T3，如上图（2）和下图（3）。 图（3）↑↑↑：直肠癌T分期磁共振成像 解读： T2加权轴向图像显示不同T阶段的直肠癌： A：T1肿瘤局限于粘膜下层，尚未进入固有肌层（箭头）; B：T2肿瘤扩展到但不超出固有肌层（箭头）; C：T3肿瘤超出固有肌层和并延伸入直肠系膜脂肪（箭头）; D：T4a肿瘤侵入内脏腹膜（箭头）。 壁外侵犯深度指肿瘤超过肌层的延伸，美国癌症联合委员会建议根据壁外侵犯深度将T3分层：T3a＜5mm，T3b 5-10mm，T3c＞10mm。T3a者生存率更高，这些早期T3肿瘤单独手术就可控制，与T1/T2肿瘤预后相当。T4肿瘤延伸至脏层腹膜表面或邻近结构（表1，图2和图4） 表（1）↑↑↑：直肠癌分期系统 图（4）↑↑↑：磁共振成像中T3肿瘤的分层 解读： 在T3直肠癌患者中显示肿瘤超出固有肌层延伸（双头箭头）。A：小于5毫米，T3a; B：5-10毫米，T3b; 和C：超过10毫米，T3c。 接下来，我们一起来做几个练习 【例1】：62岁直肠癌妇女，薄层T2加权轴位MR图像显示直肠癌，在9点钟位置（↓↓↓） 箭头显示直肠系膜筋膜（↓↓↓） MR图像的示意图（↓↓↓）
【例2】：72岁直肠癌男性，T2加权轴位图显示T1肿瘤，紧邻肿瘤的粘膜下层消失而固有肌层完整
MR图像的示意图（↓↓↓）
【例3】：62岁直肠癌男性，T2加权轴位图像显示T2期，环形肿瘤侵犯但未超过肌层
【例4】：73岁直肠癌女性，T2加权轴位图像和相应的线图显示→T3a肿瘤超出外肌层小于1毫米（箭头）。
MR图像的示意图（↓↓↓）
【例4】：56岁直肠癌女性，T2加权轴位图像和线图（b）显示→后壁环形肿瘤（箭头），浸润的部分在6点位置，T3b超过外肌层扩展＜5毫米
MR图像的示意图（↓↓↓）
【例5】：51岁直肠癌女性，T2加权图像显示T4期浸润性肿瘤（箭头），并通过腹膜反折扩张。
【例6】：58岁低位直肠癌男性， T2加权冠状MR图像显示→左侧入侵到内侧平面（箭头）。
MR图像的示意图（↓↓↓）
对于T3肿瘤应测量肿瘤穿透最重处与MRF间的最短距离，它是非常重要的局部预后因子：肿瘤与MRF距离超过1mm是TME后可靠的切缘阴性预测指标！存在诸如肿瘤沉积、淋巴结或壁外血管侵犯（extramural vas-cular invasion，EMVI）时，应报告结节与直肠系膜筋膜 （mesorectal fascia，MRF）之间的最短距离，如下图（5）和图（6）。
图5（↑↑↑）：阳性切缘示意图
图6（↑↑↑）：T2加权轴向图像显示→不同患者的直肠系膜筋膜和直肠系膜筋膜受侵的距离。 解读： A：T3a肿瘤远离直肠系膜筋膜（双头箭头）。 B：T4a肿瘤（白色箭头）和可疑的直肠内淋巴结（箭头）邻接直肠系膜筋膜。 C：直肠肿瘤位于直肠系膜筋膜> 1mm处；然而，位于直肠系膜筋膜之外的可疑淋巴结位于直肠系膜筋膜（箭头）的<> 直肠系膜筋膜用黑色箭头表示。 EMVI与局部和远处复发相关， EMVI患者的生存率较差，其定义为在直肠系膜脂肪的血管内存在恶性细胞。EMVI表现为接近肿瘤的血管明显不规则或肿瘤信号强度增加，如下图（7）。
图7（↑↑↑）：EMVI 解读： T2加权（A）冠状和（B和C）连续轴向磁共振图像，在T4a直肠癌患者中显示不规则和扩大的血管信号插入肿瘤，与肿瘤有相同的信号强度（圆圈）。 表1和图8、9显示了如何鉴别肿瘤T分期和环周切缘（circumferentialresectionmargin，CRM)）。
图8（↑↑↑）：根据低直肠癌的每个阶段的示意图和高分辨率冠状T2加权磁共振图像。不同患者的直肠肿瘤用磁共振图像上的箭头表示
图9（↑↑↑）：4期低位直肠癌 解读： 1、在T2加权（A）冠状面（B，C）轴向磁共振图像显示，直肠癌浸润提肌（红色箭头）和直肠系膜筋膜（白色箭头）。 2、LA：肛提肌；PR：耻骨直肠肌；MRF：直肠系膜筋膜；BL：膀胱；V：阴道。 淋巴结分期对术前治疗计划很重要，TNM分期中仅累及区域淋巴结包括直肠系膜和髂内淋巴结（见表1），其它淋巴结受累认为是转移。直肠系膜淋巴结通常最先也是最常受累，多位于肿瘤5cm范围内。直肠系膜外淋巴结（髂、直肠上或肠系膜下淋巴结）受累时为局部进展期，低位直肠肿瘤可转移至腹股沟浅淋巴结，提示预后不良。 淋巴结大小是使用MRI进行N分期的主要标准，当短轴超过0.5cm时认为是病理性的，但是没有最佳的阈值。在大小基础上加入形态学特征如圆形、轮廓不规则和信号强度不均一，提高了MRI诊断精确性。虽然MRI特征的描述不够准确，但对于定位可能有用，如下图（10）。
图10（↑↑↑）：直肠系膜和直肠系膜外淋巴结受累 解读： A：T2加权 B：T1加权造影增强轴向MR图像; C：18 F-FDG PET-CT; D：DWI在直肠系膜内（红色箭头）和直肠系膜外（白色区域）显示可疑淋巴结。直肠系膜外淋巴结在DWI上比T2W和T1W序列更为明显。
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