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暑热证，系暑热之邪，侵袭肺卫，热蒸肌表，兼以耗伤津气，出现以发热，微恶风寒，汗出热不退，心烦口渴为主症的证候。因本证发生于盛夏暑热季节，其证候属性为阳为热，故名曰“暑热”。 临床表现 主症：①发热，微恶风寒，汗出热不退；②心烦，口渴，咽痛。 次症：骨节酸痛，头晕或头痛，倦怠，小便短赤。 舌脉：舌质红，苔黄，脉浮大而数。 辨证分析 暑热证发生于夏季最炎热的七八月间，由于气温较高，毛窍开泄，故易感受暑热之邪而发病。暑热侵犯全身肌表，故见发热汗出，此汗系暑热迫津外泄所致，但暑热并不随汗出而退，故热仍不解。其微恶风寒、骨节酸痛并非感受风寒所致，而是卫气失护，腠理疏松而引起的自我温煦能力减低的表现。暑邪伤津耗气，故见口渴、倦怠等。心主火，暑气通心，热扰心神，故心烦不宁。暑热上蒸，清窍焉能轻灵！故见头晕或痛。咽痛为暑热灼肺，小便短赤为暑气下迫。其舌脉均为暑热袭表的征象。尤其是脉浮大而数，为外感时病中暑邪的特有脉象。总之，暑热证绝非是单纯的阳证、热证、实证，而是伴有气虚、阴伤的证候。 诊断要点 凡夏季外感暑热之邪，具有主症①、②；或主症①及次症，并均见典型舌脉者，即可确诊为暑热证。 疑似证鉴别 1.暑湿证与暑热证 暑邪致病，发在夏季。由于暑邪有明显的热象，故发热，口渴，脉数为暑湿与暑热两证的共有见症。加之炎热天气病人容易贪饮纳凉，故两证或多或少地会兼见脘痞纳呆等症状。但暑邪是否夹湿致病，在临床上有明显不同。暑湿证起病较缓，初起热象不著，以身热不扬，恶寒身困重，头如裹，口渴饮不多为特征。而暑热证起病较急，传变快，以发热汗多，心烦口渴多饮为特征。这里特别要注意的是，两证的脉象有明显不同，暑湿证脉濡数，暑热证脉浮大而数。濡是湿象，浮数见大是暑伤气阴之脉。依此鉴别，颇为重要。 2.风热表实证与暑热证 两证均为表热实证，热势明显，口渴，脉浮数，是两证的共同见症。但风热表实证系风热犯表所致。风为阳邪，其性升发向上，病变多开始于头面部位，而全身症状相对较轻，所以风热表实证多见头痛、鼻塞、流黄浊涕、咽痛等。而暑热证的热伤气津所致的口渴多饮，尤其是大汗出则是风热表实证所不及和没有的。 论治法则 辛凉宣透解表，甘寒清热祛暑，兼以清心利小便。 方剂选要 1.清络饮 本方主要用于暑热伤肺之轻证。方选金银花、西瓜翠衣、荷叶清宣透热，祛暑解表，生津止渴，共为主药。暑易伤气碍脾，故用扁豆花、丝瓜皮祛暑化湿健脾，为辅药。以竹叶清心利尿导热下行为佐使药。以上诸药配伍，清热而无伤津伐胃之弊，于祛暑的同时尚有顾护正气的作用。原方诸药皆采用鲜品，旨在取其清新之气，以增强清暑生津之效用。 若热象偏盛，可加芦根、生石膏、连翘；若咽痛甚者，可加牛蒡子、玄参；若挟有湿滞者，可加藿香、佩兰、六一散；若肺失宣肃，咳痰不爽，可加苦杏仁、前胡、桔梗等。 2.雷氏清宣金脏法 所谓“清宣金脏”，就是清热宣气，保其金脏。夏季炎热，火易剋金，金气被暑热所烁，则气失宣降，反会上逆，出现身热，咳逆等症。方选川贝母、兜铃清其肺热为主药；苦杏仁、瓜蒌皮、桔梗宣其肺气为辅药；佐以桑叶平肝肃肺；使以杷叶降其肺气。全方共奏清热宣肺平肝之功效。 3.竹叶石膏汤 本方原为伤寒热病之后余热未清而设。后世医家依其方义，一变而为治疗热病气阴两伤的主方。暑热证若见于气阴素虚的病人，或暑热伤其气阴较重者，症见身热、多汗、口渴、心烦、少气乏力、脉虚而数等，可选本方治疗。方中以竹叶、石膏清热祛暑为主药；辅以人参、麦冬益气养阴；佐以半夏降逆，性虽温燥，但配于清热生津药中，仅存降逆之功，已无温燥伤阴之弊；配以甘草、粳米扶助胃气，为使药。诸药合为一方，清热祛暑，益气生津，兼以和胃，实为一首清补之剂。若口渴，小便短赤甚者，可加西瓜翠衣、连翘、荷叶；若见气逆呕恶甚者，可加竹茹、生姜皮；若虚烦不眠，卧起不安者，可加栀子、莲子。 4.王氏清暑益气汤 李东垣之清暑益气汤用于暑湿证则可，用于暑热证则不可。故清代王孟英依临床实践又拟清暑益气汤一方，与李氏之方相比，“暑伤气阴，以清暑热而益元气，无不应手而效。”方以西瓜翠衣清透暑热、西洋参益气生津，共为主药；石斛清热养阴，荷梗清热解暑，麦冬养阴生津，3味共为辅药；黄连、知母、竹叶清热除烦，养阴泻火，共为佐药；甘草、粳米养胃和中，为使药。全方不仅能清热祛暑，还可益气生津。对于夏月伤暑，伤津耗气，以身热，口渴，汗多，体倦少气，脉虚数者，用之最宜。 5.白虎加人参汤 白虎汤是治疗气分热盛的主方，加人参补气生津，共具清热益气生津功效，故用于暑热伤气者颇宜。方以石膏、知母清热养阴为主药；人参益气为辅药；甘草、粳米和胃守津，共为佐使药。主要用于症见身热而渴，多汗，背微恶寒，脉大无力的暑热证。 成药简介 1.暑热感冒冲剂 本方为辛凉清热解暑透表之剂。方由清络饮、竹叶石膏汤出入化裁而成。方中以香薷、连翘、菊花、荷叶、扁豆花、丝瓜络解表清暑。竹叶、石膏清热除烦。佩兰、竹茹芳香化浊，清热止呕。其中香薷辛温，但与石膏、连翘、知母等大队寒凉药物配伍，其温性已被制约，并无助热之嫌，同时还可增强本方辛散解表之力。 2.清凉冲剂 本方具有清热解表，祛暑利湿功效。方以金银花、芦根清热祛暑为主药；竹叶、薄荷疏风解表为辅药；夏枯草清头目、滑石利小便，共为佐使药。主要用于暑热轻证，症见发热、口渴、头晕、尿赤者。 3.银黄注射液 本方是由金银花、黄芩二药的提取物制成。金银花甘寒为主药，清热透表；黄芩苦寒为辅药，清热泻火。对暑热感冒的早期，发热不甚，口渴少饮，汗出不多，咳嗽轻微者，治疗效果较好。 饮食疗法 1.鲜芦根粥 鲜芦根30克，粳米50克。先将芦根切成段，加水适量，然后煎煮15分钟，取汁纳粳米，以米熟为度，之后加冰糖适量食之。 2.西瓜汁 将西瓜去子取瓤，纱布绞汁，代茶频服。 3.冰糖西瓜翠 黑木耳10克，西瓜翠衣50克，冰糖20克，橘瓣数个，樱桃数个。 将冰糖打碎与洗净泡涨之黑木耳放入碗内，置笼上蒸5分钟，待取出冷却后加入西瓜翠衣、橘瓣、樱桃，搅拌均匀后放入冰箱，备服。 4.三花汤 白菊花15克，金银花20克，白扁豆花15克。3味放搪瓷容器内，加水煎汤代茶饮之。 5.六样煎 金银花、白菊花、玫瑰花各6克，麦冬、五味子各10克，酸梅120克。先将酸梅加水煎烂，然后再将上药和入煎沸，去渣，再调入适量冰糖（白糖），待凉后饮用。 6.三汁饮 柠檬汁、葡萄汁、鲜橘汁。3味等量，加温开水等量，放凉饮用。 7.绿豆稀粥 绿豆20克，粳米30克。先将绿豆煮沸，待稍软后加入粳米，再煎至米熟为度，加适量冰糖食用。 其他疗法 1.针刺疗法 主穴：大椎、合谷、曲池。 配穴：头痛配头维；咽痛加刺少商出血；心烦配内关；呕吐配中脘、足三里。 手法：用泻法，留针10～15分钟。亦可针刺耳尖或十宣放血。 2.耳针疗法 主选皮质下、肺；配交感、内分泌、三焦。留针10～20分钟。发热可于肾上腺放血。 3.推拿疗法 揉太阳法、额前分推法、揉风池法、掐合谷法、点按内关法。 （1）指揉法：即用拇指指腹，在所选择穴位的皮肤上做旋转揉动。 （2）分推法：以两手拇指末节掌侧对位，自中点向左右两侧推动。 （3）指切掐法：用拇指或食指指甲，掐住穴位，使之有酸、麻、胀之感。 （4）点按法：拇指着力在选择穴位上做短时间反复按压。 4.贴敷疗法 二黄二石散：硫黄15克，雄黄8克，硝石15克，滑石8克，明矾8克。将诸药混合粉碎为末，过筛，以白面50克，加水掺药末调如糊状。取药糊分别涂于神阙、天枢、气海、关元4穴，干后再换，一日不间断用。 此疗法用于暑热证，表现为身热、头痛、口渴、汗多、少气懒言、面色苍白、呕吐昏闷、脉虚软等。 5.刮痧疗法 感冒暑热较重，体温高并有呕吐下泻，神志昏迷者，可用刮痧疗法。 用瓷质或铁的片状用具，蘸冷水，刮背脊两侧、颈部、胸肋、肩臂、腘窝等处，使皮肤出现紫红色后，再用棉花蘸麻油或菜油涂搽，腹部则以食盐摩擦效果良好。 6.滴鼻疗法 （1）用风油精6～8滴分别滴入双侧鼻孔内，有开窍醒神解热作用。 （2）取鲜大蒜头1～2枚，洗净，捣烂取汁，每鼻孔滴3～5滴，有清热醒脑作用。 验案选萃 案一 董某，男，43岁，1970年7月16日初诊。患者于5日前病始发热，头晕痛，口渴不欲饮，恶心，精神倦怠，卧床不起，小便不利，舌淡绛，苔腻，脉细数。（西医诊断为慢性肾炎尿毒症）辨证为暑热伤气挟湿证。拟以清暑益气，芳香化湿为法治之。 药用：鲜荷叶9克，藿香9克，紫苏叶9克，党参12克，石斛12克，姜汁炒黄连、姜竹茹、云茯苓各15克，佛手片9克，六一散12克（包煎），炒红花9克，鲜芦根30克（去节）。 二诊：服上药1剂后恶心、头晕已减，病有转机，欲进饮食。 药用：生黄芪12克，党参15克，鲜荷叶5克，广藿梗6克，云茯苓15克，川石斛9克，焦白芍9克，炒黄连2.4克，扁豆花12克，炒红花9克，鲜芦根60克（去节）。 又诊：食欲略振，已能进食，精神好转，体温正常，不渴，病情稳定。后用健脾益肾，调养气血，活血化瘀，滋阴宁心诸法，以冀气血充足，阴阳协调，后果然病愈出院。 （据《邹云翔医案选》摘编） 案二 常熟席湘北，患暑热证，已10余日，身如炽炭，手不可近，烦躁昏沉，聚诸汗药，终无点汗。余曰，热极津枯，汗何从生！处以滋润清芳之品，3剂头先有汗，渐及手臂，继及遍身而热解。盖发汗有二法，湿邪则用香燥之药，发汗即以去湿。燥病则用滋润之药，滋水即以作汗。其理易知，而医者茫然，可慨也。 （摘自《洄溪医案·暑》） 案三 王某，男，43岁。2005年7月30日诊。病5天。高热38.9～41℃，用抗生素及双黄连粉针等静脉滴注未效。刻诊，发热之前寒战，继之高热，口渴，不欲饮，周身关节酸重疼痛，用退热药后大汗出，热退后几小时后又反复见上症。舌质红苔薄略黄稍腻，脉滑数。诊为暑热兼湿。此病发于炎夏之季，且连日高温连降暴雨，酷暑蕴蒸，津液受灼，迫津外泄，湿热交蒸，郁阻气机。治宜清暑泄热燥湿。药用：石膏50克，知母15克，黄连10克，苍术25克，藿香、佩兰、竹叶各15克。调治3天，热退而病愈。辨外感发热需注意审四时之常气与不正之气，或厉气所致病，抓住主因，击中要害，病则速愈。本例用石膏、知母清暑泄热、生津；黄连燥湿泄热；苍术燥太阴脾湿；藿香、佩兰芳香化湿，配竹叶清湿热且透邪外达。诸药合之，清暑热，燥化湿浊，透邪外出。 案四 周某，女，38岁。1999年5月末去外地出差.回单位后于6月7日突发寒战，高热起伏，热势达41℃。住某医院经用多种抗生素静脉滴注，口服多种中药未愈。多次抽血化验，血培养等未明确诊断，7月1日上午10时来诊。刻诊：时昼日发热。38.6～41℃。午后热甚，微有汗出，热势稍减但不退，口干不欲饮，发热前下肢膝关节酸楚疼痛，倦怠，胸脘痞闷，食后乏味，大便溏滞不爽，溺短。舌质红，边有瘀血点，苔白厚黄浊，脉濡数无力。诊为湿温，湿热蕴蒸三焦。治宜清热化湿，疏利三焦。药用：苦杏仁20克，薏苡仁30克，豆蔻10克，半夏15克，生石膏50克，陈皮15克，竹叶10克，滑石15克，通草10克，藿香、佩兰各15克，苍术25克，金银花、连翘各15克，黄连、厚朴各10克。4剂水煎服，1日1剂，日3次口服。当日中午即服药1次，下午发热38.2℃，次日服药后热退。4日后来诊，口干欲饮水，饮食知味，右侧膝关节仍有时疼痛，但较前明显好转，走路仍觉疲乏。察舌边尖红有瘀点，苔白腻转薄，根部稍黄，脉濡稍数。继用前方加减，7剂后病痊愈。本证乃湿热病邪侵袭，病势缠绵难愈，虽病发近月，未深入营、血，更无闭窍动风之变，故治仍从表里（卫、气分）而治。湿遏卫阳，腠理开阖失司，则发热少汗；湿热内蕴，热处湿中，不得泄越，身热起伏不退，午后湿热郁阻气机，湿遏阳郁更甚，故热势尤重；热伤津液则口干，湿邪内留则不欲饮；湿滞经络则肢酸倦怠疼痛；湿热郁阻上焦气机，肺气受阻，则胸痞；脾胃受阻，清阳不升，浊阴不降，运化失司则脘闷不欲饮食、便溏；湿热困阻下焦，膀胱气化不利则溺短。舌苔脉象均为湿热交蒸、郁阻气机之象。本证方用三仁汤加减。药用苦杏仁入上焦，宣开肺气，通调水道；豆蔻、半夏、厚朴入中焦，疏利中焦脾胃气机，芳香化浊，理气燥湿；滑石、通草、薏苡仁入下焦，淡渗利湿泄热下行；生石膏、金银花、连翘、竹叶泄热透热外达；苍术、藿香、佩兰芳香化湿，合黄连苦寒清热燥湿。诸药合之，清泄气分湿热，热去湿化，故病愈。此暑热挟湿之治。 [以上二案摘自《辽宁中医杂志》2006，33（4）：450] 辨治按语 暑热中人，不可轻视。“中暑归心”，这是常规，但暑邪也可入肝、入脾、入肺、入肾，“非专心主而别脏无传入也”。它的危险性难以预测。清代周扬俊说：“伤寒至七八日方危，暑病则有危在二三日间，甚则朝发暮殆，暮发朝殆。”由此可见，治疗暑证，合理地及时用药至关重要，否则，变证多端，不易挽救。 张凤逵云：“暑月首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛，不必用下。”这条治则用于暑热证，较为适宜。但暑热证的特点是热伤气阴，因此还要有甘温补气。加之暑多挟湿，所以后人将治暑法则概括为：清热、养阴、益气、利湿等。清热祛暑，益气养阴的方药，不仅可以用于暑热证，而且还可用于夏月因暑热而加重的其他慢性病，如本文案一即是。 古人对暑证的治疗提出三禁，依次为：一、禁用辛温发汗。二、禁用或慎用滋腻之品。三、禁用或慎用苦寒药物。暑证若误用辛温发汗则重伤气津，甚则导致气阴两脱。若药多滋腻，则滞气留湿，必有恋邪之弊。若用苦寒清热；必化燥伤阴，戕伐胃气，甚可引邪入里，造成邪热内陷的恶果。故治疗暑证，不可不慎。 冷方南 |
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