痔的临床诊疗进展成都肛肠专科医院曹暂剑流行病学痔是一种常见病,男女发病相同各年龄均可发病,30岁—70岁好发发病因素:久坐
.久站.高强度训练各人种间无差异饮食习惯:酒精.咖啡.辛辣食物成都肛肠专科医院2000-2004年肛肠病64308例统计解
剖学痔是与生俱来的肛管正常血管结构痔的结构肛管黏膜肌层的支持组织(Treitz肌)
血池及血管腔隙-海绵状结构神经结构Thomson肛垫Thomson肛垫生理功能关闭肛
管精细控便—控制气体肛管静息压(15%)解剖学外痔解剖位置位于齿线以下血液供应
阴部内A(髂内A分支)疾病表现肛门不适.血栓形成.痛痛解剖学内痔解剖位置
齿线上方由悬吊组织.Parks韧带固定血液供应
A-痔上A(肠系膜下A分支)-痔中.下A:髂内A.阴部内A分支
V-生理性小囊状扩张-门--腔V吻合
疾病表现A—V吻合痔痔病静脉曲张学说肛垫增生滑脱学说1975年Thoms
on指出痔由肛垫下移形成痔肛垫病理性肥大,易位及肛周皮下血管丛血管瘀滞形成的团块痔病
痔合并出血\脱垂\疼痛1994年Loder等进一步提出内痔发生的肛垫下移学说固定肛垫的悬韧带Treitz肌和Park韧带
发生损伤或断裂导致肛垫的脱垂和下移引起。痔病发生机制循环性理论机械性理论血运-组织系统失调是更全面的学说易患因素与诱
发因素病因:炎症.感染.遗传.肠功能紊乱.久坐.某些运动.辛辣食物.酒精.饮食所含纤维素少相关研究较少肠道功能紊乱.腹
泻家族遗传因素可能是多基因的育龄妇女的月经与生育痔病因素组织源性因素血管源性因素
支持组织松弛.退变充血
出血痔脱垂
血栓形成临床表现鲜血便脱垂疼痛痔病与肛裂并存
血栓形成痔的检查方法肛门视诊肛管直肠指诊—前列腺.下段直肠肛门直肠镜对有排便障碍或括约肌损伤者应进一步检查痔的
分类教科书内痔外痔混合痔临床分类急性期痔急性炎症疼痛出血肛
垫肿大慢性期痔
增生肥大脱垂脱垂皮赘内痔肛垫(肛血管垫)的支持结构,血管丛及动静脉吻合发生的病理改变和易位临床表现出血
脱出排便困难血栓
嵌顿
绞窄法国痔的分级I级痔充血伴便时出鲜血II级排便时出现痔脱垂,可自行还纳III级排便时
或用力时出现痔脱垂,需以手还纳IV级持续性痔脱垂内痔的分度2000年中华外科学会肛肠学组
<<痔的诊断暂行标准>>I度:便时带血、滴血或喷射状出血，无内痔脱出、便后出血可立即停止；II度:
便时带血、滴血或喷射状出血，伴内痔脱出，便后可自行还纳；III度:便时带血、滴血，伴内痔脱出或久站,咳嗽,劳累,负重时内痔脱出需
用手还纳;IV度:内痔脱出,不能还纳,内痔可伴绞窄.嵌顿2004年<<痔临床诊治指南(草案)>>内痔分4度I度
:便时带血、滴血或喷射状出血,便后出血可立即停止；II度:常有便血;排便时有痔脱出，便后可自行还纳；III度:偶有便血，排便或
久站及咳嗽,劳累,负重时有痔脱出,需用手还纳;IV度:偶有便血,不能还纳.外痔混合痔外痔直肠下静脉属支在齿状线
远侧表皮下静脉丛病理性扩张,血栓或纤维化,如血栓形成及皮下血肿有剧痛
混合痔内痔通过静脉丛和相应部位的外痔静脉丛相互融合,严重时表现为
环状痔脱出痔的鉴别诊断结直肠癌,息肉肛裂肛管癌肛乳头肥大肠道炎性疾病直肠黏膜脱垂肛门直肠性传染疾病
建议重视直肠指诊45岁以上痔病患者常规行电子结肠镜检查健康体检中加肛肠科检查项目结肠镜检查指征高风险患者普查(有结
直肠息肉或癌肿的个人史或家族史;LYNCH综合征;多发息肉;结肠炎)任何持续性结肠症状,尤其>45岁者,肠道功能紊乱,腹痛便血
缺铁型贫血痔的治疗原则治疗痔的症状而不是在解剖学上将肛垫或痔切除,肛垫肥大但无症状不需治疗治疗目的减轻.消除主要症状,
最大限度地保护肛门生理功能合并疼痛/出血/脱垂/嵌顿/血栓是才需治疗加强保守治疗和非手术治疗解除痔的症状应视为治疗效果的标准
Marino(1980.6亚特兰大)不要治疗没有症状的肛门体征不要治疗没有的体征肛门症状痔病的治疗方法药物治
疗适应症急性发作的急性期内痔I,II期内痔患者的首选目的缓解症状:出血疼痛
脱垂肿大药物治疗保持良好的饮食卫生习惯局部用药剂
型栓剂膏剂洗剂熏剂复方角菜酸脂栓洗必太栓
类固醇衍生物全身治疗口服静脉增强剂微粒化纯化的黄酮成分
草木犀流浸液片银杏叶萃取物
抗炎镇痛药器械治疗硬化剂注射疗法19世纪初胶圈套扎法1963年Ba
rron(pph)物理治疗方法冷冻激光红外线
痔疮铜离子治疗仪扩肛疗法1969英国P.Lord内痔硬化剂注射适应征I-II期内痔
药物5%石炭酸植物油明矾黄连五倍子原理局部纤维化
借瘢痕将痔体上提不再是血管栓塞评价效果肯定,对出血症状显著物理疗法
Salvati激光I-II期痔昂贵.易伤肌肉不宜推广红外凝固虽可止血
不如注射冷冻疗法效果差术后痛很少使用易为患者接受.早期痔可选择.
不能完全取代手术痔病的手术疗法治疗痔病的重要手段适应症:III,IV度内痔,
混合痔,症状和体征显著的外痔非手术治疗无效且无禁忌症
者痔的疗法选择病理生理学典型症状典型所见
疗法选择正常肛垫无正常肛管
无↓轻度出血
Ⅰ度痔饮食调节、肠道药物肛垫失去固定支持脱出肛外，中度出血Ⅱ度痔
↓肛垫脱出加直肠中度出血和中度脱出Ⅲ度痔大多数手术治疗;如果黏膜脱出
小的或中度症状或高↓
危病人也可门诊治疗肛门紧缩导致脱伴有
严重疼痛的Ⅳ度痔伴有出性肛垫绞窄危险
多发血栓，水手术治疗
肿脱垂的混合
痔，有或无组织
坏疽1990年Bayle
se介绍美国JohnsHopkins医院方案英国圣-马克医院内痔治疗内痔注射胶圈套
扎手术切除75%20%5%法国Den
is痔病治疗药物器械手术45%45%
10%成都肛肠专科医院2000-2004痔治疗53279例痔药物治疗器械治疗手
术50%20%30%手术方法开放式外剥
内扎术(Milligan-Morgen手术)1937年圣-马克医院痔外剥内扎切除黏膜缝合术(Parkes手
术)环状痔切除手术(Whitehead手术)200余年痔上黏膜环切术(PPH手术)PPH(ProcedureforPr
olapseandHemorrhoids)1990年AllegraG报道吻合器痔切除术1993年国外开始临床应用199
8年意大利Longo首先报道2000年新加坡肖俊介绍到上海国内已过万例PPH 适应症IIIIV度环形内痔以内痔为主
的混合痔PPH机理悬吊断流减体积PPH的优点手术更加简单8-15分完成治疗效果明显术
后肛门部疼痛轻时间短术后康复时间短1-4天远期并发症少PPH并发症术中.术后严重出血手术无效术后吻合口狭窄肛门
部疼痛排便障碍临床诊治要点肛肠病学检查结肠镜检查具有重要价值治疗措施调整肠道功能
局部用药口腹静脉增强剂必要时可选:硬化剂注射等器械疗法随诊要点症状是否改善虽经药物和器械治疗症状仍存—手术PPH与传统手术结合治疗内痔为主的混合痔或伴有肛乳头肥大纤维性外痔的严重脱出内痔PPH治疗直肠黏膜内脱垂RC???????????????????????痔56312例88%瘘.脓肿4597例7.2%大肠癌831例1.3%结肠息肉.炎1335例2.1%其他1233例1.9% |
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