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首届国医大师陆广莘先生生前曾多次阐发中医扶“正祛邪”的思想，本文结合其观点详细论述之—— 无论是健康还是疾病，都是正邪相争的过程。健康的“正气存内，邪不可干”；疾病的“邪之所凑，其气必虚”。因此，无论是养生还是治病，都需要扶正祛邪。养生之道当趋利避害，趋利就在于扶正，避害也就是祛邪，“虚邪贼风，避之有时”。
在疾病的正邪相争中，自稳调节的正气与致病因素的邪气相互作用。一方面，是邪之所凑，是“邪侵正”的病理损害；另一方面，由于其气必虚，自稳调节的自适应还未成功，仍有放大系统的发动，导致原有功能亢进的正反馈放大反应，是为“正祛邪”的主体性抗病反应。这种邪气盛则实的旺气，其判断的诊察来源，不是来自输入端的刺激，因此不是致病因素本身，而是来自输出端的反应，是机体原有功能的亢进。金·刘完素阐发病机十九条的贡献：其一，“六气皆从火化”，把功能亢进包括炎症反应作为最基本的主体性反应；其二，指出这些旺气“皆根于内”的主体性，而不决定于外界刺激因素。《素问病机气宜保命集·病机论第七》记载：“故治病不求其本，无以去深藏之大患，故掉眩、收引、膹郁、肿胀、诸痛痒疮，皆根于内。”朱丹溪、王履、张景岳等医家也把“邪气盛则实”视为体内原有功能的变动，如王履在《医经溯洄集·煎厥论》中说：“夫充于身者，一气而已，本无异类也。即其所用所病而言之，于是乎始有异名耳，故平则为正，亢则为邪。阳气则因其和以养人而名之，及其过动而张，亦即阳气亢极而成火耳。”张景岳的《类经·疾病类》记载：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。”
扶正是针对自稳调节这个正气，祛邪是针对致病因素这个邪气。对于邪气盛则实的旺气，如果把它当作“邪侵正”的病理损害，予以对抗纠正，也可划入祛邪治疗。如果把它看作是“正祛邪”的抗病反应，扶它一把，因势利导，助其成功，则属于扶“正祛邪”，这在中医诊疗思想发展史上是一个重大的飞跃。
从某种程度上说，辨证论治的治疗原则是扶“正祛邪”，因势利导也是因“正祛邪”之势而利导之，所以在本质上也就是扶“正祛邪”。
辨证论治是扶“正祛邪”，为什么不是扶正和祛邪？扶正和祛邪并提，不是更公正而全面吗？单提扶“正祛邪”是不是有偏颇之嫌呢？
首先，既没有孤立的正，也没有孤立的邪，它们在斗争中相联结，相对立而存在，总是表现为“邪侵正”和“正祛邪”特性的相互作用。黑格尔说：“许多不同的事物通过自己的特性而处于本质的相互作用中，特性就是这种相互关系本身，事物离开相互作用就什么也不是。”没有孤立的邪，当它还没有“侵正”，即还没有在斗争中相联结，就无法判定其为邪；没有孤立的正，它总是以具体的“正祛邪”的形式而存在。因此，扶正和祛邪并提，表面上似很公允，却是形而上的，它的治疗思想是庸俗进化论的外因论。孤立地提“扶正”，为滥用补药开方便之门，结果往往是走向反面，正所谓“气增而久，夭之由也”。长期地刺激某一机能，将造成各机能间不平衡的加剧，从而增加了自稳调节的负担，又可使该机能趋向衰退，甚至相应的结构也萎缩。孤立地提“祛邪”，就是针对病理变化进行的治疗，或有认为攻邪应该主动积极的进攻，结果“往往过之，伤其正也”，不仅没有帮助“正祛邪”的力量，反而挫伤或削弱“正祛邪”的力量。问题是谁在这里主动积极进攻，是动员体内“正祛邪”力量主动积极进攻，还是认为医药可以直接参与进攻。如果针对病理变化的治疗能行的话，认为可以不要“正祛邪”的力量，医药可以直接发挥作用，那么，死人也将是可以被治好的了。
明·王肯堂说：“夫有生必有死，万物之常也。然死不死于老而死于病，万物皆然，而人为甚。故圣人悯之而医药兴。医药兴，而天下之人，又不死于病而死于医药矣。智者愤其然，因曰：病而不药得中医，岂不信哉！”有生必有死是万物之常，是一般规律。因为社会发展条件所限，加之各种因素，人少有终老于死，尽享天年，而是大多死于病，由此才有医药之产生，正所谓：“盖天，生生者也。天能生生，不能使有生者尽尊其生，则生生之权于是乎穷，所以斡旋生理而佐化育，所不逮者，不得不寄于医。医，代天者也。”然过于依赖医药，以医药为对抗疾病的“法宝”，则又产生了“不死于病而死于医药”的问题。早期的中医学也走过一段曲折探索的道路，也曾有过辨病论治的溯因分析和对抗疗法的历史经历。
《黄帝内经》揭示，中医学在早期经历过以疾病为研究对象，进行溯因分析的病理学研究阶段。其理论方面的任务是回答“病从何来？”这一问题，认为把病因搞清楚是医学的主要职能，由此把消除病因和纠正病理，作为治疗的目的和选择药物的标准。例如，“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”便是以邪为本的病因病理观。这种疾病发生观，决定了其治疗思路是直接去纠正，或行拮抗疗法。《素问·至真要大论》指出：“经言盛者泻之，虚者补之。”然而，实际上是“方士用之，尚未能十全”。所谓的“寒者热之，热者寒之”的被称为正治法，被一般医生奉为常规。“‘治寒以热，治热以寒’，方士不能废绳墨而更其道也”，即用热药治寒病，用寒药治热病。奇怪的是并未奏效，反而出现：有病热者，寒之而热；有病寒者，热之而寒；二者皆在，新病复起。原有病没治好，又添加新病。王冰指出这是治之而病不衰退，反因药寒热而随生寒热，病之新者也，是“粗工褊浅，学未精深，以热攻寒，以寒疗热”，企图依靠对抗压制加以纠正，但结果是“亦有止而复发者，亦有药在而除，药去而发者，亦有全不息者”。《黄帝内经》中的“经言”“论言”是《黄帝内经》之前学派的观点，而岐黄学派是用实际效果作为经验，对以邪为本的病因病理决定论指导的对抗性治疗提出诘难的。
病名和病理诊断，把疾病只看成是致病因素的作用和病理破坏的结果，只看到“邪侵正”的一面。所谓针对病理变化的治疗，把医药手段自比为扑灭病因和纠正病变的力量，以为可以直接与病因和病变打交道，心目中自然就没有了病人“正祛邪”这个愈病的根本。只见病，不见人，结果是治不好病。因为“病为本，工为标；标本不得，邪气不服”（《素问·汤液醪醴论》）。所谓的攻邪治疗，就是针对病理变化进行的治疗，甚至有学者认为攻邪就要主动积极进攻，结果必然是“粗工凶凶，以为可攻；故病未已，新病复起”（《素问·移精变气论》）。原有的病没有好，新的病又复出现。这种新的病从何而来？只能是由于医药治疗手段转化为它的对立面，变成致病因素。这样的医生，虽然其势“凶凶”，但只配称为“粗工”。
“上医医国，中医医人，下医医病”“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”（《备急千金要方卷一·诊候第四》）的医学观和对抗性治疗的痛苦教训，以及对人体解剖结构的认识手段和认识水平的客观限制，使辨病论治的溯因分析和对抗疗法没能走太远。大量的医疗实践也证实，各种治疗方法也不是针对病因的。如针灸治疗各种疾病，显然不是直接地消除“邪气”。这样的客观实际，使中华民族以自身的智慧，创造了辨证论治的方法论，使中医学较早地实现了诊疗思想的飞跃。
中医学经历过病因病理诊断的认识阶段和针对病理变化进行纠正的拮抗性治疗阶段，犯过错误，遭到非难，吸取教训，总结经验，强调“端本澄源，中含至理”，从辨证观点出发，治病必求其本，解决什么是愈病的内因或根据，指出“机其枢要，众妙俱呈”要进一步“求其属”，抓住人体自稳调节这个枢要为中心，一切就迎刃而解。诊断有了中心，治疗就不会去追求大量和长期应用的对病变进行纠正的拮抗疗法。诊断揭露了抗病反应的具体特点——正祛邪之势，治疗也就会提高到因势利导，扶“正祛邪”的水平。因此，“能攻心，则反侧潜消，自古知兵非好战；不审势，则补泻皆误，从今用药要深思”。
例如，高血压的眩晕等临床表现概称为“风”，历史上有“外风说”到“内风说”的演变，说明对高血压和眩晕应看成是“正祛邪”的抗病反应，不应再单纯看作“邪侵正”的病理破坏。高血压作为抗病反应，是为克服重要器官血流供求的不平衡。能够这样认识，就不会停留在针对病变纠正的拮抗疗法，而是因势利导，因“正祛邪”之势而利导之，帮助抗病反应去实现它的目标，即帮助它克服重要器官血流供求不平衡。如是，则此种抗病反应已无再动员的必要，而高血压和眩晕等临床表现将自然解除。高血压作为抗病反应，它的背景在于血流调节机制的削弱（精气虚）。临证时，应进一步帮助该调节机能的提高以治其“本”，使它能提高克服血流供求不平衡的能力。“诸风掉眩，皆属于肝”，眩晕之为风，它的属（枢要）在肝。肝藏血，肝担负着血流调节机能的管理或控制的职能。医家在治疗上总结了“医风先医血，血行风自灭”（陈自明）和“治风先养血，血充风自灭”（余春山）的规律。血的“行”，是对“正祛邪”之势的抗病反应的因势利导。“养”和“充”，则是扶“正祛邪”，帮助提高相应的调节能力。
因此，既没有孤立的虚，也没有孤立的实，实是虚的外在表现，虚是实的基础背景。“邪之所凑，其气必虚”，在疾病过程中，人体自稳调节处于失代偿状态。表面上看来是机能亢进的抗病反应，而它的基础恰恰是相应的调节机能的削弱，是失代偿的表现。“邪气盛”的背景是“精气虚”，邪气盛则实，仅仅是相应的精气虚的外在表现。例如：舌苔的出现反映消化机能的低下；发热和白细胞的增多，恰恰是由于抗感染没有成功；高血压的背景是血流调节机能的削弱；高血糖的基础是血糖调节机能的低下；免疫超敏的背景正好是免疫效能的不足；正反馈是因为自控系统的削弱；振荡正好是自稳调节不足的表现。
“实则泻之”，汗吐下消，实际上是因势利导，因正祛邪的抗病反应之势，帮助其向实现抗病目标的方向而利导之。寒热温清，一方面能够改善血流供求，另一方面又能减轻调节机能的负担，甚或影响相应器官的功能和代谢。这些都是着眼于帮助自稳调节和抗病反应，并且都规定给予一定的限制：大毒治病，十去其六；常毒治病十去其七；小毒治病十去其八；无毒治病十去其九；谷肉果菜食养尽之，无使过之伤其正也。这是反对包办代替，给自稳调节和抗病反应留有余地，使其在斗争中得到锻炼和提高。如果“不尽”，还可以“行变如法”（《素问·五常政大论》）。
“虚则补之”是从帮助提高自稳调节着眼，从相应的调节机能低下的具体特点入手，注意各调节机能间的相互关系。因此，不是抽象地“扶正”，而是要依据“正祛邪”低下的具体情况，进行扶“正祛邪”。由于“邪之所凑，其气必虚”，疾病过程总是以自稳调节的失代偿为其主要标志。抗病反应的临床表现正是自稳调节机制失代偿的结果。辨证时要发现它，治疗时要依靠它、帮助它，促成其由失代偿向正常调节的转化。因此，总原则只能是扶“正祛邪”，而不是针对病理变化进行纠正的拮抗治疗。
国医大师陆广莘先生说：“在找到人体的自愈能力、调节能力，找到医学的依靠对象后，因势利导，间接地动员，那么我们站的位置就更高了。只有这样，才能说是以病人为本，医生为标，‘标本相得，邪气乃服’。” 作者：李海玉 刘理想 中国中医科学院中医基础理论研究所 |
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