不同寻常的便血

以大便带血为主诉来诊的病人在消化内外科都很常见，导致这一表现的疾病主要有痔疮、结直肠癌、肠道溃疡等，总之绝大多数都是肠道疾病所致。而今天介绍的这个病例，病变在胰腺，却也以便血为主要临床表现，你能想到是什么原因吗？

话不多说，来看 Natally Horvat 等发表在 Gastroenterology 上的这则病例。

病例介绍

患者女性，73 岁。2 周前曾出现 2 次便血，未诉其他不适症状，今来检查。

患者既往患有轻度高血压，有胆囊切除术、阑尾切除术、2 次剖宫产等手术史，17 年前曾行胰腺切除术，具体原因不详。

实验室检查结果示贫血表现，其中血红蛋白 10.7 g/dL，红细胞压积 33.5%；还可见碱性磷酸酶增高，为 169U/L（正常范围，45-129U/L）。

外院结肠镜检查结果示：在右侧结肠可见一巨大溃烂肿物阻塞肠管。未能判断肿物性质，也未继续行其他检查便来我院就诊。

入院后予进一步行增强 CT 扫描，结果显示：胰头可见一大小约 18.0×17.0 cm 的巨大胰腺囊腺肿物，囊肿呈多叶状，伴中心多发钙化点（图 A）。

图 A 患者 CT 扫描结果，可见囊肿中央为小囊肿，周围为大囊肿（白色星星标记）。该胰腺囊肿导致各种问题，包括胰腺萎缩、胆管和胰腺导管堵塞（黑色星形标记），包绕肠系膜上静脉（图 A，黑色箭头），十二指肠移位（白色箭头）等。除此之外，还可见胰腺囊肿侵犯并破入右侧结肠腔内（虚线箭头）。

看到 CT 结果，不难判断，该胰腺肿物患者出现便血的原因是：肿物浸润侵蚀结肠壁并突入肠腔内，由此导致局部出血，并表现为大便带血。

那么，问题来了，该患者的诊断是什么？

如果普外君昨天推送的文章（快速掌握胰腺占位性病变 CT 读片技能）你好好阅读了，这个便不难。

下面揭晓答案：

非常难得的是，患者找到了 17 年前行胰腺手术之前的 CT 和 MRI 片。其中 MRI 结果显示：T2 相可见一约 8.5×8.0 cm 大小的似蜂窝状的囊肿（图 B），其影像表现为典型的浆液性囊腺瘤。

图 B 既往 MRI 片（T2 相）

而 CT 结果可清晰显示：囊肿包绕着肠系膜上静脉（图 C，黑色箭头）。

图 C 既往 CT 片（增强扫描）

至此，可以推测，初步诊断为胰腺浆液性囊腺瘤的可能性非常大。

拟予手术治疗，方案如下：

由于侵犯并堵塞右侧结肠，需行右半结肠切除术；由于病变包裹肠系膜上静脉，难以实现肿瘤全切，故拟行以减瘤为目的的部分切除术。

术中证实病变已浸润结肠壁（图 D）。

图 D 术中大体标本（图示为剖开后的肠壁内侧面）

术后病理化验结果证实了胰腺浆液性囊腺瘤的诊断（图 E）。

图 E 术后病理图像（HE 染色，放大倍率×100）

关于胰腺浆液性囊腺瘤

胰腺囊腺瘤是一种少见的胰腺外分泌肿瘤。根据囊腺瘤的形态起源和生物学特征，又可分为浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤两个类型。

浆液性囊腺瘤（PSC）是一种良性肿瘤，在原发性胰腺肿瘤中占比约 1%-2%，在囊性胰腺病变中占比约 10%-15%。然而，对于巨型胰腺囊腺瘤（GPSC）（定义为直径 ≥ 10 cm），临床上非常少见，文献报道也仅有寥寥可数。

liu 等在 16 年的一个关于 PSC 的综述中分析发现，GPSC 更常见于女性患者（76%），平均年龄为 65.5 岁，最常见于胰头的位置（59%）。GPSC 倾向于粘连、压迫、包绕甚至浸润相邻组织结构，因而大多数病例（70%）均具有各种明显的临床症状和体征，包括腹痛、恶心、呕吐、腹部包块。

对于直径 ≥ 4 cm 的胰腺浆液性囊腺瘤，许多外科医生主张尽量手术切除，因其具有快速增长的潜在风险，同时可能诱发各种并发症，包括梗阻性胰腺炎、浸润周围结构、恶性转变等。

编辑：程培训

责任编辑：周萌萌

封面图片来源：参考文献1