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随着超声内镜、MRCP等无创检查的广泛应用，部分代替了诊断性ERCP，使之应用越来越少。但是，ERCP在胰液收集、胰胆管组织的活检、Oddi括约肌功能测定、胰胆管内超声、分支胰管造影等方面仍有着不可替代的作用，在胰胆管系统肿瘤的诊治上的应用则更为突出，ERCP在胰胆疾病诊断方面还是有很好的应用价值。 来源：医学界消化频道 作者：赵洪礼（山东省消化病防治中心） ERCP现状 近年来，随着诊疗器械的逐渐更新、新技术的不断发展，以ERCP为代表的内镜技术在胆胰疾病的治疗中替代了大部分手术治疗，极大地提高了治疗成功率，降低了并发症率，缩短了住院时间，节约了费用等，在目前内镜治疗的E世界里因其技术难点最高、治疗范围广、学科发展快等，越来越受E界医生热捧。 目前，EST已成为胆总管结石的主要治疗手段， ENBD已成为胆道梗阻减黄的主要技术，内镜下胆管支架引流术ERBD目前已广泛应用于良、恶性胆管狭窄的内镜治疗。我们的ERCP成功率已逐步接近或赶上了国际先进水平，成为胰胆疾病的重要诊断方法之一。 随着MRCP等无创检查的广泛应用，诊断性ERCP似乎越来越少，但是，专家认为MRCP虽为无创性，漏诊率也较低，但误诊率相对较高，如MRCP探测微小胰胆管异常或微小胆总管结石的能力有限，壶腹部成像不能准确区分嵌入的结石与壶腹内在的病变，不利于壶腹病变早期诊断。然而，ERCP对胆道及壶腹部肿瘤、胆总管下段结石具有重要诊断价值，目前任何影像学检查包括 MRCP均无法完全替代ERCP[1-2]。ERCP在疾病诊断方面还是有很好的应用价值。 ERCP诊断的优势 1.胆总管末端小结石诊断 胆总管末端小结石嵌入壶腹部，临床症状明显，但超声、CT 及 MRCP等均不易发现。实践证明ERCP发现末端结石有明显优势，肝内外胆管扩张或不扩张。值得一提的是对于胆囊结石合并胆总管结石可以EST联合腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC) 方法扩大了LC的指征，值得临床推广[3]。 2.胆管癌 ERCP在诊断早期胆管癌方面明显优于B超及CT检查，结合十二指肠镜下胆管腔内超声（IDUS）检查，其诊断符合率较高，并能清晰地显示胆道系统的全貌，对治疗及手术方案选择有重要价值。 3.梗阻性黄疸 ERCP诊断梗阻性黄疸是一种既准确又安全的方法，ERCP诊断的价值在于确定梗阻的性质、部位和范围，梗阻性黄疸常见病因为总胆管结石和肿瘤。 4.Oddi括约肌功能紊乱(Sphincter of Oddi Dysfunction，SOD) 无论有无胆囊切除术史，Oddi括约肌功能紊乱均可影响胆道和胰腺。对任何有胆型疼痛反复发作或/和复发性胰腺炎患者，均应进行有关胆胰形态学和功能的检查，ERCP Oddi括约肌测压术是评价SOD的“金标准”。在除外胆囊、胆管和胰管器质性病变的前提下，如Oddi括约肌显示异常，则可考虑SOD。 5.慢性胰腺炎 ERCP能可以对轻、中、重度慢性胰腺炎作出质和量的诊断，如病变部位、范围和程度，ERCP表现有胰管不整、扩张和结石，胰管梗阻、狭窄和(或)囊肿及总胆管胰腺部狭窄等，ERCP对慢性胰腺炎的诊断，特别是轻度慢性胰腺炎和局限性胰腺炎的诊断有较高价值，是一种比较可靠的最佳诊断方法。 6.胰腺癌 胰腺癌早期就可引起胰管狭窄或梗阻、扩张和移位，所以ERCP对发观早期胰腺癌有重要意义，胰头癌时可引起胆总管、主胰管梗阻，出现“双管征”影象，并通过ERCP收集胰液作脱落细胞学检查，明显提高胰腺癌阳性诊断率。 7.胰腺分裂症(Pancreaticdivisum) 胰腺分裂症是胰腺先天性发育异常，为腹侧和背侧胰管未融合，分别引流胰液，大部分胰液通过一个很小的副乳头排泄，引起排泄不畅、阻塞，导致胰腺炎反复发作。ERCP显示腹侧胰管长度1.5-3.5cm，与背侧胰营长度8.5-13.5cm，相比明显短小，是诊断胰腺分裂症的唯一方法。 8.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IMNs） 常通过ERCP确诊，镜下表现包括壶腹部肿胀、乳头开口显著扩大呈“鱼嘴状”等。此外，可采用细胞刷检及胆道活检确诊胆道狭窄病因，结合十二指肠镜下胆管腔内超声（IDUS）检查可进一步提高诊断阳性率。 9.乳头壶腹部病变 ERCP也是确诊乳头壶腹癌首选方法，可进行活检及内镜直视下刷取细胞或乳头局部切除取得病理证实。 10.不明原因的胆道狭窄 新型经口胰胆管内镜SpyGlass系统可对病变进行全方位观察，显著提高疾病检出率，并能够确诊影像学或临床怀疑胆管病的患者。 但是，目前胆胰系疾病的处理与指南脱节，可能和临床医师未能及时更新相关知识、经济原因、新技术难于开展等。另，ERCP操作规范性不够，ERCP医师培训制度不健全是主要原因。ERCP培训均以操作技术为主，且是一种有创操作。 ERCP医师培训行之有效的“手把手”培训方式，应进一步丰富和拓展。为了普及、推广和规范ERCP技术的临床应用，2016年11月9日-10日山东省交通医院ERCP技术培训班举办了第二期培训班，培训班上张锎教授团队通过万例ERCP病例经验分享、技术难点解析、ERCP手术模拟器训练、手把手操作培训模式等进行，使学员既能操作，又能回答“做不做？为什么做？怎么做？做完后怎么办？”等问题。正如孙文生教授所说“不管任何一项诊疗技术，应看患者是否可从中获益，或利益最大化”。为期两天的培训班圆满结束，来自山东省内外的学员既是备受鼓舞，更是收获颇丰。 图片来源：张锎教授（山东省交通医院）、张琦 （本溪钢铁（集团）公司总医院）、赵洪礼 （山东省消化病防治中心） |
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