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中医书友会第1416期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：俞东扶解医案作《古今医案按》，作者则旁征博引解其书中李士材一则医案。（编辑/张亚娟） 奇趣，奇趣，思入案情深处——析李士材医案一则 作者/朱伟常 大宗伯董元宰有少妾，吐血蒸嗽。先用清火，继用补中，俱不见效。士材诊之，曰：两尺沉实，少腹按之必痛。询之果然。此怒后蓄血，经年弗去，乃为蒸热，热甚而吐血，阴伤之甚也。以四物汤加郁金、桃仁、穿山甲、大黄少许。下黑血升余，少腹痛仍在。更以前药加大黄三钱煎服，又下血黑块如桃胶、衃肉者三四升，腹痛乃止，虚倦异常，与独参汤饮之。三日而热减六七。服十全大补汤百余日而康。（见《古今医案按》） 明代礼部尚书、书画家董其昌少妾所患病症是“吐血蒸嗽”。在当时，时医治疗此病惯于浪用苦寒，或遽投补剂，正如《先醒斋医学广笔记》所说：今之疗吐血者，大患有二。一则专用寒凉之味，如芩、连、山栀、黄柏、知母之类；一则专用人参。这种习尚，曾被李时珍、张景岳等名流所批评。董妾之病，前医先投清火，继用补中，实亦不出乎时医故伎。因为病人所患既非邪热迫血，更非中虚气弱，故清火、补中俱不见效，是无足为怪的。 按常理，阴虚吐血蒸嗽当见细数之脉，但董妾的脉搏却反在两尺见到沉实。“两尺沉实，决其少腹有瘀”（俞东扶按语），士材据脉断病，可谓精矣！记得程门雪先生曾说：“外感重苔，杂病重脉，不可不研究”，正是指出了脉诊的重要性。然而，在临床上单凭脉象辨证还是不够全面的。李氏通过问诊，证实他“少腹按之必痛”的推想正确无误，也由此而得知癥结在于瘀血凝阻。至于月经情况，医案没有说明。虽然经闭无此可能。但像经行涩少、色泽紫暗等症却不能一概排除。原案中之所以缺乏这些记录，想系省笔，也许是作者意味深长地留待后人思索吧！读古人医案，还当联系临床实际，方可听得其“弦外之音”。 董妾之证有蒸热，这种症状不只见于阴虚，且与瘀血也很有关系，故临床辨证有一定困难。王肯堂早曾指出：“虚劳发热未有不由瘀血者，而瘀血未有不由内伤者。”其论述十分精辟。至于蓄瘀致热的机理，李氏在案中认为因怒后蓄血，瘀血经年不去，乃为蒸热。对于这一问题，如能结合其他医家的要论，则理解更能深刻，如《医方考》说：“血已离其位，但留于经脉关要之区，阻塞气血流行之道也。气，阳也，阻而塞之，则积阳为热，故令蒸蒸骨热”。这一病机分析，实与刘河间“玄府闭塞，怫热郁结”之说、以及丹溪“郁久化火”的理论是一脉相承的。它清楚地说明了董妾的蒸热既不是实火蕴结，亦异于阴虚内热，而乃是瘀血之为患。当然，这种内伤引起的蓄血发热，与外感热病的瘀热相结也有区别。 然而，咳嗽吐血与蓄瘀又有什么关系呢？宋人杨士瀛说感风伤冷、挟热受湿、瘀血停水，与夫肺实肺虚，皆能壅痰而发嗽也。”（《仁斋直指方》）李梃的《医学入门》进一步说明，瘀血咳嗽喉间常有腥臭，或见血紫黑色，当“利去心肺间瘀血即止”，董妾的咳嗽吐血，正属于瘀血作祟。 望闻问切原多理，选药投匕旨亦微。且观李氏处方，结构精湛，虽一味之择，必有深意存焉。患者系膏粱之体，体虚邪留，其治疗既不得不攻，又不堪峻猛，故虽当以逐瘀为原则，但不能忘于扶正。李氏所用之剂，为四物汤加郁金、桃仁、穿山甲，并加大黄少许。初虽投药中病，然而瘀血未除，因又加重大黄之量达三钱，使其攻下瘀积甚多，腹痛方止。其用药之审慎，于此可见。《证治准绳》论治蓄血法曾说：“虚人不禁下法者，以四物汤加穿山甲煎服妙”，足知名家用药之意不谋而合。 再说四物汤虽系常方，却堪究味。地、芍、归、芎有益阴、养血、行滞之功；芎、归味辛，但润而不燥，正与叶桂“辛润通络”之意相符；穿山甲通经脉、搜络瘀，尤为局中妙着。王肯堂所谓“以润剂治干；以蠕动瞰血之物行死血”。至于大黄、桃仁、郁金三者的配合，也是耐人寻味的。《医学入门》论治瘀血咳嗽，主张用桃仁、大黄、姜汁泛丸，与此同法。缪希雍又称郁金为“治吐血圣药”，盖取其凉血行瘀之功。尤其是大黄一味，治蓄瘀积热吐血，能收“釜底抽薪”之效，岂但下瘀，且能止血。当日孙思邈用大黄末一方寸匕，搅入生地汁半升，温服，疗吐血“百治不差，疗十十差”。目前临床，以单味大黄治疗血证，获效良多，但若依《千金》此法，则其疗效的提高是可以预期的。古人还有一种用药经验，即认为用大黄取瘀血必须醋制，其效方佳；又认为须以桃仁之属引之，而后瘀血可行。李氏处方正是以此二味共剂以获佳效的。虽则案中未言大黄的炮制，但想亦“常事不书”的缘故吧！ 通过上述治疗，董妾腹痛消失，“三日而热减六七，”收到了滞血一通，热不复作的效果。这时，患者突出的症状是“虚倦异常”。这是病根已拔，正气大亏的现象，若再予攻伐，必然正不能支。因此，根据“常毒治病，十去其七”的原则，当机立断，一变前方，而以独参汤峻补元气。继而又以十全大补汤培益气血，终复安康。《古今医案按》中，俞震对这种善后法十分赞赏，云：“大下而病根去，去后峻补，不用养阴，更妙。”前贤曾谓，阴虚火旺者勿用人参。为何士材用之？他在《病机沙篆》中认为“惟无积之人，脉按举无力，方可补之。”故知董妾在瘀血尽后，脉变无力，当无疑义。程门雪先生曾指出读医案的诀窍，认为“以药推证”，亦可得其六七。今从十全大补汤测证，则必然气血两亏。因而，李氏不用养阴，原非悖谬。这也说明，在发热嗽血之后，若概用养阴，是不合理的。 在李氏医案中，瘀血发热与失血证同见者，除董妾案外，还有张鸣之案（《续名医类案·吐血》），患者“吐血两年，面色萎黄，潮热嗽咳，膈有微痛，脉数而沉，且搏痛不可按，而甚于夜分”。李氏断为“坚血积蓄，非大下不可”，但以久病，未敢峻利，遂用郁金、降香、归、地、山甲、蓬术、人参。药后下血如漆，数次而病减。然而月后复病，李悟知病重而药轻，乃以大黄、干姜、蓬术、郁金、山甲、肉桂、桃仁、蛰虫为丸。朝服参芪之剂，午后服丸钱许。如是十日，血积大下，数次而安。此案同样以扶正祛瘀同用，而方法有别，当与前案互观之。 在临床上，瘀血发热是并不罕见的。对瘀血证有专门研究的王清任见发热证往往考虑到瘀血为患。如妇人干劳经闭咳喘，食少无力，午后发烧，至晚尤甚；男子劳病，消瘦无力，食少面黄，咳嗽烦躁，午后潮热，天亮汗多；小儿疳症，午后潮热，至晚尤甚，或有患者每晚内热，兼皮肤热一时，认为“皆血瘀凝结而成”。他指出，此类病人“本不弱而生病，因病久致身弱。自当去病，病去而元气自复”。据其经验，常用血府逐瘀汤等，其效颇佳。如果气弱，每日煎黄芪八钱，徐徐服之，也是攻补兼施的一法。 瘀血发热的证治，但若行诸实践，又实非易易。据载，缪仲淳忽病发热不止，自投清热凉药，更加沉困，势将不支。其友王肯堂独辨为瘀血，亟投破瘀之剂，次日下黑粪半升许，方得热退病瘳。可见连名医诊疗己病，有时也会失误。 诚如褚澄所云：博涉知病，多诊识脉，屡用达药。本文细玩士材医案，实意本于此。
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